ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ ПЛЕЧА
Виды переломов
Обычное подразделение переломов шейки плеча на переломы хирургической и анатомической шейки не отражает механизма повреждений и не имеет значения в выборе метода лечения. Можно установить три типа переломов, отличающихся определенным механизмом, типичными рентгенологическими данными и требующих специальных методов лечения:
- переломы-трещины от ушиба;
- аддукционные и
- абдукционные переломы (рис. 184).
Рис. 184. Три типа переломов шейки плеча. 1 — контузионный перелом-терщина; 2 — вколоченный аддукционный перелом; 3 — вколоченный абдукционный перелом.
Данные анамнеза относительно механизма повреждения иногда ненадежны и неясны, но известно, что переломы-трещины от контузии происходят вследствие прямого удара по наружной части плеча, а два последних типа являются следствием падения на вытянутую руку. При таком падении рука больного ударяется о землю, его туловище может сдвинуться на сторону, конечность принимает положение форсированной аддукции или абдукции и происходит перелом соответствующего вида. У взрослых все три вида встречаются одинаково часто, может быть, только абдукционные переломы немного чаще, чем два других вида. У детей доминирует один вид переломов — аддукционный.
Перелом-трещина от ушиба
Перелом-трещина от ушиба характеризуется переломом большого бугра с трещиной шейки. Трещина почти всегда является поднадкостничным переломом без смещения. Нет необходимости иммобилизации конечности. Образование сращений предупреждается назначением: ранних активных движений. Не рекомендуется назначение пассивных растяжений. Восстановление нормальных движений в плечевом суставе достигается через 2-3 месяца.
Аддукционный перелом шейки плеча
Аддукционный перелом шейки плеча находится высоко-на шейке плеча с образованием угла кнаружи и вклинением с внутренней стороны. Плечо по отношению к головке отведено (рис. 185, 186).
Рис. 185. Вколоченный аддукционный перелом.
Рис. 186. Вколоченный абдукционный перелом.
Если не производится репозиция смещенных отломков и в дальнейшем произойдет сращение в таком положении, то в результате получится ограничение-отведения конечности соответственно угловому отклонению шейки. У пожилых субъектов это обстоятельство не имеет значения, так как угловое искривление редко превышает 30°. Гораздо большее ограничение движений происходит вследствие образования сращений при корригировании деформации и иммобилизации конечности на несколько недель. У больных в возрасте старше 50 лет вклинение не следует исправлять; в таких случаях не требуется и иммобилизации. Могут быть начаты очень ранние активные движения, и восстановление функции наступает быстро. У молодых больных смещение должно быть исправлено путем вытяжения и отведения конечности. Конечность иммобилизуется в отводящей шине на 4 недели.
Аддукционный перелом шейки плеча у детей
— наиболее частый вид перелома. Отмечается типичное угловое искривление с аддукцией диафиза плеча по отношению к головке и вклинением фрагментов с внутренней стороны. Деформация должна быть исправлена вытяжением и отведением конечности и конечность иммобилизована на 3-4 недели в отводящей шине. Перелом может иметь место на любом уровне шейки плеча. Если он произошел очень близко к эпифизарной линии, так, что проксимальный фрагмент включает эпифиз головки, эпифизарную линию и незначительный фрагмент метафиза, то такой перелом может быть характеризован, как смещение верхнего эпифиза плеча. В этих случаях вклинение отломков иногда раздавливает внутреннюю часть эпифизарной линии и позднее может образоваться деформация вследствие неодинакового роста по эпифизарной линии (рис. 187, 188).
Рис. 187. Аддукционный перелом шейки плеча у ребенка до (1) и после 12) пучного вправления и иммобилизации в отводящей шине.
Рис. 188. Аддукционный перелом шейки плеча. Закрытое вправление не удалось (1) из-за интерпозиции сухожилия бицепса. При оперативном вправлении фрагменты были фиксированы винтом (2).
Абдукционный перелом шейки плеча
Абдукционный перелом шейки плеча характеризуется смещением, противоположным описанному выше. Наблюдается образование внутреннего углового искривления, диафиз плеча отведен по отношению к головке, имеется вклинение фрагментов с наружной стороны. Постоянное явление — перелом большого бугра, зажатого между наружным краем диафиза и наружной частью головки. Не требуется особых манипулятивных вмешательств. Конечность подвешивают на косынке и немедленно назначаются активные движения пальцев, лучезапястного и локтевого суставов. Движения в плечевом суставе назначают через 10-14 дней. Иммобилизацию на отводящей шине не производят, ибо такое лечение лишь увеличивает наклонность к абдукционному смещению.
Имеются два других варианта абдукционных переломов, которые относительно редки и требуют специального лечения: вклиненный абдукционный перелом-вывих и абдукционный перелом без вклинения.
Вклиненный переломо-вывих плеча
Вклиненный переломо-вывих плеча представляет собой такое же повреждение, как абдукционный перелом, но смещение выражено чрезвычайно сильно. Диафиз вклинивается в головку при угловом абдукционном искривлении, доходящем до 80-90°. Большой бугор отрывается и смещается отведенным диафизом, оказываясь расположенным над суставной поверхностью. Головка крепко фиксирована к диафизу и последний двигается вместе с ней. Когда плечо опускается к туловищу, то головка выталкивается из суставной впадины и создается тип перелома-вывиха головки плеча (рис. 189).
Рис. 189. Вколоченный абдукционный переломо-вывих плеча до и после оперативного вправления (1). Схема иллюстрирует механизм смещения, приведший к отрыву бугорка и постановке головки плеча, пронзенной диафизом, в положение такого отведения, что при опускании конечности вдоль туловища происходил вывих из суставной ямки. При операции удалось достичь большей устойчивости малого фрагмента головки (2) пропусканием через него сухожилия бицепса (метод Николя, ранее применявшийся по поводу привычных вывихов плеча).
Получается полное нарушение строения и функции сустава. Налицо значительное повреждение суставной поверхности, а смещение большого бугорка препятствует функции надостной мышцы, и предел активных движений становится даже меньше, чем пассивных.
Лечение очень трудное. Невозможно изменить положение посредством манипуляций. Оперативная репозиция является очень тяжелой и сложной операцией. Слишком широкое рассечение суставных связок в дальнейшем вызовет нарушение кровоснабжения головки, что может привести к развитию некроза.
Консервативное лечение
Пожилым субъектам редко можно рекомендовать оперативное лечение. Конечность поддерживают в положении отведения на 30° при помощи прокладки в подмышечной области. Назначают активные упражнения дистальных суставов. Движения в плечевом суставе назначаются через 3-4 недели. Тугоподвижность в суставе частично компенсируется движением лопатки, и обычно сверх ожидания достигается довольно удовлетворительное восстановление функции.
Не следует укладывать конечность на отводящую шину в положении отведения до прямого угла, так как в дальнейшем это мешает приближению конечности к туловищу и создающаяся таким образом деформация в положении отведения не может быть скрыта; очень нарушают функцию постоянное неудобство и боли в мышцах лопатки (рис. 190).
Рис. 190. Нецелесообразно репонировать абдукционные переломы в положения отведения: перелом срастается с абдукционной деформацией (1), внутренний край дистального фрагмента смыкается с краем суставной впадины и мешает опустить руку вдоль туловища. У данной больной перелом сросся примерно с 70° смещения. Была сделана остеотомия для приведения руки к туловищу (2).
Оперативное лечение
Оперативная репозиция может быть произведена у молодых больных. Через короткий разрез суставной капсулы головку плеча движением рычага поднимают из-под шейки и большой бугорок ставят на место. Устойчивость репонированных фрагментов может быть увеличена фиксацией сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, проводимой через проделанное в головке плеча отверстие, как поступает Nicola при повторных вывихах.
Артродез плечевого сустава
При аваскулярном некрозе головки при отсутствии образования анкилоза и наличии болей показан артродез сустава. Удаляется хрящ суставных поверхностей, а трансплантат, взятый с большеберцовой кости, соединяет шейку плеча с суставной впадиной лопатки. Другой способ состоит в комбинации интра- и экстраартикулярного артродеза, осуществляемого погружением освеженного акромиального отростка в наружную часть головки плеча.
Плечо должно быть фиксировано в положении легкого сгибания кпереди, легкой наружной ротации и отведения плеча под углом 40-50° от лопатки. Необходимо проследить, чтобы конечность не была фиксирована в излишней степени отведения, так как впоследствии ее трудно будет приблизить к туловищу.
Абдукционный перелом шейки плеча без вклинения
В редких случаях абдукционных переломов шейки плеча диафиз плеча не вклинивается в головку, но смещается под нее. В отличие от других переломов шейки плеча в этих случаях отсутствует фиксация между двумя отломками. Свободная головка ротируется кнаружи и отводится вследствие натяжения мышц, прикрепляющихся на большом бугорке, которые не встречают сопротивления. Диафиз плеча оттягивается кнутри и кверху большой грудной, двуглавой и клюво-плечевой мышцами. Такие переломы составляют менее 2 % всех случаев повреждения плечевого сустава.
Ручная репозиция
Иногда смещение можно репонировать путем установки отломков под углом один к другому, приводя диафиз плеча к грудной клетке и отталкивая верхний конец кнаружи рукой, поставленной в подмышечную впадину до создания контакта между суставными поверхностями (рис. 191), после чего руку снова приводят к боку туловища.
Рис. 191. Невколоченный абдукционный перелом шейки плеча до и после закрытого вправления, при котором диафиз был направлен по грудной клетке, а его верхний конец отведен кнаружи (1). Конечность была иммобилизована в положении приближения к туловищу (2). Хотя после лечения положение конечности не оптимальное (не достает нескольких градусов отведения), но остаточное нарушение совершенно незначительно по сравнению с тем, что показано на рис. 190, 2, где видно, что рука совершенно но может быть приближена к туловищу.
Конечность иммобилизуют на 3 недели в повязке (с воротником и манжетой) с прокладкой в подмышечной впадине. Не показана иммобилизация на отводящей шине. Движения в дистальных суставах назначаются немедленно, а движения в плечевом суставе — через 3 недели.
Опасность лечения на от водящей шине
Если репозиция не удается и поверхности перелома не приходят в соприкосновение, то проксимальный фрагмент остается в положении отведения и наружной ротации. В таких случаях у хирурга возникает желание поднять плечо на отводящей шине. Но этот метод опасен. Совершенно верно, что проксимальный фрагмент находится в положении отведения на 90° и что отводящая шина создает возможность поставить аналогичным образом диафиз плеча, но перелом является абдукционным и первоначальное смещение под головку обусловлено механизмом абдукции. При лечении такого перелома на отводящей шине диафиз снова сместит головку плеча и перелом срастается в таком положении. Больной не будет иметь возможности приблизить конечность к туловищу и образуется обезображивающая деформация, сильно нарушающая функцию конечности.
Вытяжение в положении отведения
Абдукционный перелом не следует лечить на отводящей шине, если не применяется постоянное вытяжение на специальной шине.
Постоянное вытяжение предупреждает смещение кнутри верхнего конца диафиза плеча. Рекомендуется накладывать липкопластырное вытяжение. Скелетное вытяжение на локтевой отросток применять не следует. Вторым важным моментом является специальное внимание к недопущению скольжения части шины, прикрепляемой к туловищу. Обычная ошибка лечения заключается в том, что плечо хорошо фиксируется к шине, а к туловищу последняя фиксируется слабо. При скольжении вниз шина увлекает за собой диафиз плеча, и новое смещение становится неизбежным. Отводящая шина должна быть таких размеров и формы, чтобы она лежала на подвздошной кости. Ее следует хорошо фиксировать с помощью завязок и петель на обоих плечах. Кроме того, шину надо укреплять не менее чем 10 широкими бинтами, которые проводят не только вокруг туловища и обоих плечей, но и каждого имеющегося на шипе крючка и винта. Частая рентгенологическая проверка правильности положения шины необходима. Каждое смещение необходимо исправлять увеличением тяги или поднятием шины. Шина должна предоставлять возможность движений в локтевом и лучезапястном суставах и пальцах на протяжении всего периода иммобилизации плеча. Через 3 недели вытяжение прекращают, а через 4-5 недель снимают шину.
Лечение внутрикостным штифтованием
Фиксация перелома может быть проведена внутрикостным штифтованием. Гвоздь вводят под контролем глаза в головку плеча через небольшой разрез, сделанный в области прикрепления дельтовидной мышцы.
Источник статьи: http://www.hirurgsprav.ru/perelomy/content/view/3597/252/lang,ru/default.php