Меню

Абсолютная и относительная стабильность переломов

Хирургическая фиксация перелома с абсолютной стабильностью

&nbsp Если перелом фиксирован жесткой шиной, подвижность отломков уменьшается, и при функциональных нафузках смещений практически не происходит. Жесткость имплантатов уменьшает подвижность отломков, однако эффективно устраняет смещения в зоне перелома только межфрагментарная компрессия.

&nbsp Абсолютная стабильность устраняет деформацию (растяжение) регенерирующих тканей в зоне перелома при физиологических нагрузках и приводит к прямому костному сращению. Снижение микроподвижносги отломков ниже критического уровня будет осиблять стимуляцию образования костной мозоли, вызывая сращение перелома без видимой мозоли.

&nbsp Этот процесс также называется прямым костным сращением. Оно гораздо медленнее сращения за счет формирования костной мозоли, и имплантат должен не только обеспечивать и поддерживать абсолютную стабильность в течение продолжительного периода времени, он должен быть достаточно прочным, чтобы противостоять усталостным повреждениям на протяжении длительного периода сращения.

&nbsp Прямое костное сращение не является основной целью такой фиксации перелома, это скорее неизбежное последсгвие применения методов достижения и сохранения точной анатомичной репозиции. Анатомичное восстановление является истинной целью хирургического лечения внугрисуставтлх переломов и некоторьк диафизарных переломов, таких как переломы предплечья.

&nbsp Требуется гораздо больший опыт и мастерство для излечения осложнения, связанного с нарушением жизнеспособности кости, чем для фиксации простого реактивного (гипертрофического) несращения, для которого достаточно лишь увеличения механической стабильности.

Механика методов абсолютной стабильности

&nbsp Абсолютная стабильность достигается применением преднагрузки компрессией и сил трения.

&nbsp Преднагрузка компрессией
&nbsp Компрессия поддерживает плотный контакт между двумя отломками при усдовии, что силы компрессии в зоне перелома превосходят действующие на отломки силы растяжения. Исследования на овцах показали, что преднагрузка компрессией (статическая компрессия) не вызывает некроза кости от давления ни при использовании компрессирующих винтов, ни пластин с аксиальной компрессией. Даже кость под избыточной нагрузкой не подвергается контактному некрозу от сдавления при условии поддержания общей стабильности.

&nbsp Трение
&nbsp При компрессии поверхностей перелома между ними возникает трение. Оно нейтрализует срезающие усилия, которые действуют тангенциально, и таким образом предотвращает скользящее смещение. Срезающие усилия возникают в большинстве случаев под воздействием скручивания, которое имеет большее значение, чем нагрузки, действующие перпендикулярно оси кости.

&nbsp Степень устойчивосги к срезающим усилиям зависит от величины трения, вызываемой компрессией, а также геометрии контактирующих поверхностей (взаимозацепление). При гладких поверхностях перелома обычные силы за счет трения обеспечивают менее 40% необходимой прочности фиксации.

&nbsp Грубые поверхности обеспечивают жесткую фиксацию и взаимозацепление фрагментов, что дополнительно противодейсгвует смещениям от срезающих усилий.

Имплантаты

&nbsp Стягивающие винты
&nbsp Стягивающий винт является имплантатом, который стабилизирует перелом только за счет компрессии.

&nbsp Стягивающий винт фиксируется только в дальнем кортикальном слое, и сближение фрагментов кости между головкой и резьбовой частью винта приводит к созданию межфрагментарной компрессии. Таким образом, перелом, находящийся между ближним и дальним кортикальными слоями, компрессируется, а абсолютная стабильность обеспечивается за счет предварительной нагрузки и трения.

&nbsp Эксперименты in vivo показали, что при использовании стягивающих винтов достигается высокая степень компрессии (> 2500 Н) и эта компрессия сохраняется на период, превышающий необходимое для сращения перелома время. Компрессия, создаваемая стягивающим винтом, действует оптимально в пределах перелома в отличие от компрессии пластинами.

&nbsp Существуют два недостатка компрессионной фиксации только стягивающими винтами. Они обеспечивают высокую степень компрессии, но плечо рычага действия такой компрессии в большинстве случаев слишком мало, чтобы противостоять функциональным нагрузкам. Это в одинаковой степени верно в отношении отибательных и срезающих усилий, так как компрессия ограничена небольшой зоной вокруг винта.
&nbsp Таким образом, при диафизарных переломах фиксация стягивающими винтами всегда должна дополняться применением пластины, которая защищает винты от действия этих сил ( защитная пластина, которая ранее называлась нейтрализующей пластиной).

Читайте также:  Первая помощь постродавшему при открытом переломе

&nbsp Другим недостатком фиксации стягивающим винтом является малая устойчивость к однократной перегрузке.

&nbsp Если резьба винта срывается, он теряет компрессирующее действие и не может восстановить свою функцию в отличие от фиксации пластиной, где потеря функции одного винта может быть компенсирована остальными.

&nbsp Чем сильнее затягивается винт, тем больше риск того, что он перестанет действовать: либо сорвется резьба в кости, либо повредится металл, и произойдет полная потеря функции. Особенно важно помнить об этом при использовании винтов из титана, так как этот металл не выдерживает больших нагрузок. Титановые винты не намного слабее стальных, но их растяжимость (пластическая деформация до разрыва) низка.

&nbsp Пластины
&nbsp Перелом, фиксированный одним или более стягивающими винтами, обеспечен фиксацией без движений (абсолютная стабильность), однако такая фиксация выдерживает лишь минимальные нагрузки. Шина, перекрывающая зону перелома, может уменьшить нагрузку на винты. Поэтому стягивающие винты обычно комбинируют с пластинами, выполняющими роль шины, для защиты винтов от срезающих или отибательных усилий.

&nbsp Термин «защитная пластина» (ранее «нейтрализирующая пластина») относится к пластине, функционирующей таким образом.

&nbsp Пластина может выполнять пять разных функций:

  • защита;
  • компрессия;
  • стягивание;
  • мостовидная фиксация;
  • опора.

&nbsp Пластина может быть фиксирована по одну сторону перелома, а затем натянута (путем эксцентричного расположения винта в отверстии пластины или с помощью шарнирного компрессирующего устройства) для достижения компрессии в зоне перелома вдоль оси кости.

&nbsp Такой способ эффективен только при простых поперечных или коротких косых переломах. Однако при использовании прямой пластины на прямой кости это вызовет компрессию непосредственно под пластиной и легкую дисгракцию (растяжение) в противоположном кортикальном слое.
&nbsp Данная ситуация не стабильна.
&nbsp Предварительное сгибание пластины с оставлением небольшого пространства между пластиной и костью на уровне перелома позволит достичь компрессии как ближнего/ так и отдаленного кортикального слоев и обеспечит абсолютную стабильность.
&nbsp Для действия в качестве стягивающей, пластину следует устанавливать на стороне растяжения кости. При приложении нагрузки пластина превратит силы растяжения в компрессию отдаленного кортикального слоя и обеспечит абсолютную стабильность.

&nbsp Опорная пластина применяется в метафизарных областях.
&nbsp Она представляет собой конструкцию, которая противодействует осевой нагрузке путем приложения силы под углом 90° к оси потенциальной деформации. В таких условиях пластина первоначально несет всю функциональную нагрузку. Она может применяться для обеспечения абсолютной стабильности и часто комбинируется со стягивающими винтами.

&nbsp Мостовидные пластины применяют при многофратентарньк переломах. При этом фиксируют только два основных фрагмента с восстановлением длины, осевого положения и ротации. Зона перелома повреждается лишь в минимальной степени, фиксация промежуточньк фрагментов не выполняегся. Этот метод обеспечивает относительную стабильность со ращением путем формирования копной мозоли.

&nbsp Компрессионная пластина с блокированием (LCP) может выполнять пять описанных выше функций.
&nbsp LCP может обеспечивать абсолютную или относительную сгабильность. Она схожа с динамической компрессионной пласгиной с ограниченным контактом (LC-DCP), но имеет комбинированные отверстия.
&nbsp Гладкая часть динамического компрессионного отверстия позволяет вводить обычные винты, поэтому LCP может применяться так же, как DCP или LC-DCP. Часть комбинированного отверстия, имеющая резьбу, предназначена для введения винтов с блокируемыми головками с целью обеспечения механического соединения пластины и винта. При многофрагментарных переломах LCP может применяться как стандартная мостовидная пластина.

Читайте также:  Механизм перелома костей голени в нижней трети

&nbsp Однако если вся фиксация обеспечена блокируемыми винтами, пластина не прижимается к кортикальному слою и действует подобно внешнему фиксатору. В этом заключается принцип внутреннего фиксатора.

&nbsp Он обеспечивает относительную стабильность, минимально нарушая кровоснабжение перелома.

&nbsp Важным является тщательное предоперационное планирование, обязательно включающее порядок введения винтов, от которого может коренным образом зависеть биомеханическая функция устройства.

&nbsp Внешние фиксаторы
&nbsp Циркулярные внешние фиксаторы, разработанные Илизаровым, обеспечивают полный контроль длины, осевого положения и ротации фрагментов перелома. Эти устройства могут применяться для обеспечения абсолютной стабильности.

&nbsp Такой же принцип используется при лечении с помощью внешних фиксаторов гипертрофических несращений, когда абсолютная стабильность обеспечивает быстрое сращение перелома.

&nbsp Циркулярные рамы также применимы для создания компрессии при коськ переломах, но их использование требует тщательного планирования и создания более сюжной конструкции. Компоновки аппарата, позволяющие применять компрессию в различньк плоскостях, сложны для расчетов, но в настоящее время имеются компьютерные программы, позволяющие решать эти задачи.

Механобиология прямого, или первичного, сращения перелома

&nbsp Диафизарные переломы
&nbsp На диафизе стабильная фиксация достигается межфрагментарной компрессией, поддерживающей фрагменты перелома в постоянном контакте. Боль постепенно исчезает, и раннее функциональное лечение становится возможным уже через несколько дней после операции.

&nbsp Рентгенологически можно наблюдать лишь незначительные изменения.

&nbsp При абсолютно стабильной фиксации образование мозоли наблюдается минимально или не наблюдается совсем. Плотная адаптация фрагментов означает, что на рентгенограммах может быть видна лишь тонкая линия перелома, что затрудняет оценку сращения. Постепенное исчезновение линии перелома с ростом трабекул, пересекающих ее, является хорошим признаком, тогда как расширение щели является признаком нестабильности.

&nbsp Хирург оценивает процесс заживления перелома, основываясь на отсутствии рентгенологических признаков раздражения, таких как резорбция кости или формирование облаковидной мозоли «раздражения», а также по клиническим симптомам, таким как наличие или отсутствие боли и отечности.

&nbsp Гистологическая последовательность сращения в условиях абсолютной стабильности:

  • В первые несколько дней после операции активность кости вблизи перелома минимальна. Гематома рассасывается и трансформируется в репаративную ткань. Отечность уменьшается по мере заживления операционной раны.
  • Спустя несколько недель начинается внутренняя перестройка кости по гаверсовым каналам, как показали Schenk и Willenegger. В то же время стабильная щель между неидеально адаптированными фрагментами начинает заполняться пластинчатой костью, которая ориентирована поперечне оси кости.
  • В последующие недели верхушки остеонов досгигают перелома и пересекают его, если имеется плотный контакт или лишь незначительный диастаз.

&nbsp Новообразованные остеоны, пересекая щель перелома, обеспечивают своеобразную микросистему перекрестных связей или взаимозацепление.

Переломы спонгиозной кости

&nbsp Переломы в области метафиза характеризуются сравнительно большой поверхностью отломков и хорошей васкуляризацией. Данные факторы обеспечивают хорошую фиксацию в отношении сгибания и скручивания, поэтому такие переломы в целом более стабильны, а сращение происходит быстрее. Рентгенологическая оценка несколько затруднена из-за более сложной пространственной структуры трабекулярной спонгиозной кости. Основные гистологические изменения, наблюдаемые при сращении губчатой кости, отмечаются на уровне трабекул.

Читайте также:  Перелом костей запястья руки лечение таких переломов

&nbsp Сращение — благодаря большей поверхности на единицу объема — наступает скорее, чем в кортикальной кости. Спонгиозная кость имеет лучшее кровоснабжение по равнению с кортикальной, поэтому вероятность возникновения в ней некроза гораздо ниже.

&nbsp Преимущества абсолютной стабильности заключаются в том, что она поддерживает точную репозицию суставньк поверхностей и позволяет раннюю функциональную реабилитацию. Недостатком является то, что внутренняя гаверсова перестройка начинается поздно и требует продолжителыюго времени, а отсутствие любой подвижности в зоне перелома не стимулирует формирования мозоли. Поэтому задача обеспечения первичной стабильности фиксации и поддержания ее в течение более продолжительного периода, чем при относительной стабильности, возлагается только на имплантат.

&nbsp Восстановление кровотока
&nbsp Абсолютная стабильность оказывает положительное влияние на врастание сосудов. В условиях стабильности кровеносные сосуды легче пересекают щель перелома. Абсолютная стабильность поддерживает восстановление кровеносньк сосудов, несмотря на опасности хирургических вмешательств, используемых для ее обеспечения.

&nbsp Недостатком фиксации пластиной считается относительно большая зона контакта (отпечаток) обычных пластин.

&nbsp Кость достаточно хорошо переносит механические нагрузки и защищает свои внутренние кровеносные сосуды от такого повреждения. Однако кровеносные сосуды, проникающие в кость со стороны периоста или эндосга, весьма чувствительны к любому внешнему контакту. При расположении пластины на поверхности кости возможно нарушение периостального кровотока. При традиционном остеосинтезе пластиной стабильность частично достигается за счет прижатия пластины к кости, что требует определенной площади контакта.

&nbsp Большая площадь зоны контакта кости с имплантатом и продолжительность контакта способствуют возникновению ограниченной зоны некроза кости непосредственно под пластиной и могут привести к временному порозу кости, а в исключительньис случаях, к секвестрации.

&nbsp Последние исследования показали, что уменьшение площади контакта имплантата и кости может улучшить локальную устойчивость к инфекции и способствовать сращению перелома.

&nbsp Современное состояние технологий хирургического лечения переломов предлагает интересные возможности и открьгго для предложений по улучшению как хирургической техники, так и инструментария и имплантатов.

&nbsp Цель — простая и экономически выгодная технология, которая обеспечивала бы надежное сращение и раннее восстановление полной функции конечности и пациента.

&nbsp Технология должна быть соответствующего качества, а ее применение — безопасным и простым для изучения и понимания хирургами всех уровней подготовки.

Хирургическая фиксация переломов с относительной стабильностью

При относительной стабильности костные фрагменты перелома смещаются относительно друг друга при воздействии физиологической нагрузки через зону перелома. Смещение увеличивается при увеличении прилагаемьк нагрузок и уменьшается при повышении жесткости фиксатора.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Источник статьи: http://doclvs.ru/medpoptrauma/fracture3.php

Adblock
detector