Меню

Анамнез при переломе ребер

История болезни. Закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого.

Закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого.

Фамилия, имя, отчество
Пол мужской
Возраст (полных лет) 59 лет
Место жительства
Место работы инвалид II группы
Профессия или должность фрезеровщик
Дата поступления
Кем направлен больной ССМП
Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 2 суток
Диагноз направившего ушиб грудной клетки с переломом V, VI
учреждения ребер справа
Диагноз при поступлении перелом VI, VII, VIII ребер, сустава со
смещением с повреждением легкого
Диагноз клинический закрытый перелом VI, VII, VIII ребер
справа с повреждением легкого
Диагноз заключительный
клинический
а) основной закрытый перелом VI, VII, VIII ребер
с повреждением легкого
б) осложнение основного гидропневмоторакс справа, подкожная
эмфизема
в) сопутствующий ИБС: стенокардия напряжения

Жалобы при поступлении
Больной жаловался на сильные постоянные боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании, одышку, общую слабость.

Жалобы на момент курации
Больной жаловался на тупые боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
18. 02. 05 утром, по словам больного, он курил на лестничной площадке, закружилась голова, упал. Сразу по-чувствовал боль в правой половине грудной клетке, а через несколько минут присоединилась одышка. В после-дующие 2 дня жалобы оставались прежними, присоединилась субфебрильная температура. Принимал анальгин. За помощью обратился 20. 02. 05 на ССМП, откуда был направлен в БСМП на госпитализацию по экстренным показаниям.

История жизни (Anamnesis vitae)
Место рождения – рязанская область. Родился от первой беременности, протекавшей без патологии. На момент рождения пациента возраст матери составлял 22 года, отца – 24года. Вес при рождении 3,5 кг, рост 51 см. Нахо-дился на естественном вскармливании до полугода. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Особенностей развития в юношеском возрасте не выявлено. Прививки выполнены в соответствии с календарем.
Жилищные условия удовлетворительные.
Питание удовлетворительное.
До получения II группы инвалидности работал по рабочей сетке (фрезеровщиком, экскаваторщиком).
Вредные привычки: курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: простудные, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь с 1990 года, инвалид II группы по данному заболеванию с 1997 года, перенес острый инфаркт миокарда в 2003 году.
Аллергических реакций не выявлено.
Семейный анамнез и наследственность: мать пациента в течение 25 лет страдала гипертонической болезнью.

Настоящее состояние больного (Status prаesens)

Общее состояние средней тяжести. Положение вынужденное (ортопноэ). Сознание ясное. Телосложение про-порциональное, вес 72 кг, рост 183 см. Номостеническая конституция. Температура тела 37, 20С. Кожные покро-вы и видимые слизистые обычной окраски, без высыпаний, обычной влажности. Эластичность кожи обычная, отеков нет. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отмечается болезненность и крепитация при пальпации грудной клетки справа.
Мышечных атрофий нет. Костно-суставных деформаций не выявлено. Отмечается болезненности при пальпации ребер справа.
Система органов дыхания.
Окружность грудной клетки равна 98 см. Дыхание самостоятельное, поверхностное, в дыхании участвуют мышцы правой половины грудной клетки. Частота дыхательных движений составляет 20 в 1 минуту.
Форма грудной клетки нормостеническая, тип дыхания брюшной. При пальпации в области V-IX ребер по зад-ней аксиллярной линии выявляется резкая болезненность, патологическая подвижность ребер, определяется кожная крепитация. Перкуторно отмечается притупление звука на уровне X-XII ребер справа по задней, сред-ней, передней аксиллярным линиям, тимпанический звук на уровне VI-X ребер справа по задней, средней, пе-редней аксиллярным линиям. Верхушки легких спереди определяются на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига составляют 6 см с каждой стороны. Ширина верхушки левого и правого легкого составляет по 2,5 см. Нижняя граница левого легкого проходит по передней аксил-лярной линии на уровне VII ребра, по средней аксиллярной – VIII, по задней аксиллярной – IX, по лопаточной – X ребро, по паравертебральной – на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка. Нижняя граница правого легкого проходит по парастернальной линии в пятом межреберье, по среднеключичной линии на уровне V ребра, по передней аксиллярной – VI ребра, по средней аксиллярной – VII ребра, по задней аксиллярной – VIII ребра, по лопаточной – IX ребра, по парастернальной – остистого отростка X грудного позвонка. Подвижность нижнего края левого легкого в пределах нормы и составляет 3 см по средней аксиллярной линии на вдохе и 2 см на выдохе, максимальная – 5 см. Подвижность нижнего края правого легкого снижена и составляет по 3 см по среднеключичной линии на вдохе и 2 см на выдохе, максимальная – 3 см. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное над нижними отделами правого легкого, где также выслушиваются единичные рассеянные сухие хрипы. В остальных отделах легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Видимой пульсации периферических сосудов нет. Пульс на артериях хорошего наполнения, ритмичный. Часто-та пульса составляет 92 в 1 минуту. Область сердца внешне не изменена. При пальпации верхушечный и сердеч-ный толчки не определяются.
Перкуторные границы абсолютной и относительной тупости в норме. Границы относительной тупости распо-ложены: правая – на 1 см от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне III ребра. Поперечник относительной тупости равен 11 см. Границы абсолютной тупости проходят: правая – по левому краю грудины, левая – на 2 см кнутри от границы относительной тупости, верхняя – на уровне IV ребра. Сердечные тоны приглушены во всех точках, ритм сердечной деятельности правильный. Артериальное давление 130/90 мм. рт. ст. Шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений составляет 92 в 1 минуту. Дефицита пульса нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит сохранен, количество выпиваемой в день жидкости – 1,5 л. Дефекация ежедневно, кал оформленный, коричневый.
Осмотр полости рта: язык обычной окраски, влажный, зубы кариозные, протезов нет. Зев не гиперемирован, налетов, отечности нет. Миндалины не увеличены, чистые.
Живот не увеличен в размерах, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника не определяет-ся.
Пальпация живота в положении на спине, лежа на правом и левом боку безболезненна. Тонус брюшных мышц обычный. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации выслушивается перистальтика всех отделов тонкого и толстого кишечника. Перкуторно звук притупленный над всеми отделами кишечника.
Перкуторные границы печени: верхняя граница абсолютной тупости печени проходит по правой парастернальной линии у верхнего края VI ребра, по среднеключичной линии – по VI ребру, по передней аксиллярной линии – по VII ребру. Высота печеночной тупости, определяемая по расстоянию между нижней и верхней границами абсолютной тупости, составляет 10 см по передней аксиллярной линии, 10 см по среднеключичной линии, 9 см по парастернальной линии. При пальпации печени ее поверхность гладкая, консистенция плотная, край закруглен. Печень безболезненна. Пальпация в проекции желчного пузыря безболезненна. Пальпация области селезенки безболезненна, перкуторно продольный размер равен 8 см, поперечный – 4 см.
Прямая кишка: при внешнем осмотре видимых изменений нет. При пальцевом исследовании определяется нор-мальный тонус сфинктера; внутренние геморроидальные узлы, инфильтраты, припухлости не определяются.
Мочевыделительная система.
Дизурических явлений больной не отмечает. Пальпация области почек, мочевого пузыря безболезненна. Моча соломенно-желтого цвета.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система.
Сознание ясное, память не изменена. Оболочечных симптомов нет. Очаговые неврологические симптомы не выявляются.

Читайте также:  Наложение гипса перелом кисти руки

Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного на боли в грудной клетке, одышку, данных анамнеза (падение с ударом грудной клеткой), данных объективного обследования (болезненность в области V-IX ребер справа, кожная крепитация, патологическая подвижность ребер, учащение частоты дыхательных движений до 20 в 1 минуту, ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого при аускультации, учащение частоты сердечных сокращений до 92 в 1 минуту) можно заподозрить перелом V-IX ребер справа с повреждением легкого.

План обследования.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.
Общий анализ крови.
ЭКГ

Данные обследования
Рентгенограмма от 20. 02. 05.: на снимке правой половины грудной клетки справа перелом VI-VIII ребер, пере-лом VI с захождением отломков по длине и смещением по ширине. В месте перелома выявляется подкожная эм-физема. Пристеночная плевра поджата медиально на 1,0 см; в третьем синусе плевры до 100 мл жидкости с гори-зонтальной внутренней границей по ходу VII ребра.
Заключение. Ограниченный пристеночный пневмогидроторакс с подкожной эмфиземой справа.
Исследование крови:
МРП с кардиолипидным антигеном – отрицательно
эритроциты – 4,0х1012/л
гемоглобин – 117
ЦП – 0,8
лейкоциты – 5,1х109/л
эозинофилы – 4%
палочкоядерные – 15%
сегментоядерные – 64%
лимфоциты – 15%
моноциты – 2%
СОЭ – 53 мм/ч
Электрокардиограмма:
синусовая тахикардия, отклонение ЭОС влево, блокада передней ветки левой ножки пучка Гиса. Переходная зона V5. Рубцовые изменения в миокарде после перенесенного инфаркта.

Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб больного на боли в грудной клетке, одышку, данных анамнеза (падение с ударом груд-ной клеткой), данных объективного обследования (болезненность в области V-IX ребер справа, кожная крепи-тация, патологическая подвижность ребер, учащение частоты дыхательных движений до 20 в 1 минуту, ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого при аускультации, учащении частоты сердечных сокращений до 92 в 1 минуту), данных дополнительного исследования (увеличение СОЭ до 53 мм/ч при анализе крови, признаки перелома VI-VIII ребер, с захождением обломков VI ребра по длине и смещением по ширине, с гидро- и пневмотораксом) устанавливается клинический диагноз: закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого.

Читайте также:  Кальциевые препараты при переломах костей

Этиопатогенез.
Причиной данного заболевания является механическое повреждение вследствие падения больного, удара груд-ной клеткой – перелом ребер с повреждением плевры и легочной ткани.

Лечение.
Стол № 10;
торакоцентез с дренированием плеврального выпота;
антибактериальная терапия (гентамицин 2,0 три раза в день с 20. 02 по 28. 02);
бронхолитическая терапия (микстура лазолвана по 1 столовой ложке 3 раза в день с 22. 02 по 05. 03, эреспал – курсом);
анальгетическая терапия (кеторол 1,0 внутримышечно ежедневно);
терапия сопутствующих заболеваний (предуктал по 1 таблетке 2 раза в день, верапамил по 1 таблетке (40 мг) 2 раза в день, тромбо АСС по 1 таблетке (100 мг) в 22.00, нитросорбид по 2 таблетке 3 раза в день с 22. 02 по 05.03);
стол № 10.

22. 02.
Сохраняются жалобы на боли в правой половине грудной клетке, одышку.
Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,10С. Крепитация сохраняется в проекции сломанных ребер. Аускультативно дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах правого легкого, единичные сухие хрипы. ЧДД 18 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт. ст. ЧСС 82 в 1 минуту. Проводится антибактериальная терапия.

03.
Сохраняются боли в грудной клетке справа при глубоком вдохе, одышку не ощущает. Общее состояние удовле-творительное. Температура тела 36,80С. Сохраняется ослабленное дыхание в нижнезадних отделах грудной клетке. ЧДД 18 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм. рт. ст. ЧСС 76 в 1 минуту. Больному проведен торакоцентез с дренированием плевральной полости, антибактериальная терапия. Гидроторакс ликвидирован. Планируется выписка больного на 5. 03. для продолжения лечения амбулаторно под наблюдением травматолога по месту жительства. Рекомендовано: лечебно-охранительный режим; контроль и коррекция АД; кардиотропная терапия.


Выписной эпикриз.

Локтаев И. А., 59 лет, находился на лечении в I травматологическом отделении БСМП с 20. 02. 05 по 5. 03. 05 с диагнозом: закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого, осложненным гидропневмотораксом справа; сопутствующее заболевание – ИБС: стенокардия напряжения.
Поступил с жалобами на боли в грудной клетке, одышку, появившуюся после падения. Клинически определяется болевой синдром, дыхательная недостаточность. На рентгенограмме грудной клетки признаки перелома VI-VIII ребер со смещением отломков и повреждением легкого. Провадился торакоцентез с дренирование грудной полости, антибактериальная, бронхолитическая терапия. В ходе лечения гидроторакс был ликвидирован. Выпи-сан для продолжения лечения амбулаторно под наблюдением травматолога по месту жительства. Ре-комендовано: лечебно-охранительный режим; контроль и коррекция АД; кардиотропная терапия.

Читайте также:  Реабилитация при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков

Прогноз.
Для жизни больного благоприятен; для здоровья может потребоваться реабилитация в течение нескольких месяцев; для труда – трудоспособность по данному заболеванию может восстановиться через 1-2 месяца.

Источник статьи: http://alexmed.info/2018/05/29/%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%8F-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8-%D0%B7%D0%B0%D0%BA%D1%80%D1%8B%D1%82%D1%8B%D0%B9-%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%BC-vi-vii-viii-%D1%80/

Adblock
detector