Меню

Анамнез при переломе шейки бедра

История болезни по травматологии. Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.

Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.

Профессия, место работы, должность: строитель-электрик

Место жительства: г.Чита, мкр Остров

Дата поступления в клинику: 09.02.2017 г.

Основной: Закрытый перелом шейки правого бедра.

Основной: Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.

Больной на день поступления предъявляет жалобы на боли в области правого тазобедренного сустава.
Обстоятельства травмы: 09.02.2017г. приблизительно в два часа ночи, переходил рельсовые пути, поскользнулся и упал на правый бок, после чего почувствовал резкую боль в правом тазобедренном суставе. После падения самостоятельно поднялся и дошел до дома. Сознание не терял, головной боли и рвоты не было. Бригаду скорой медицинской помощи вызвал в 9:00 09.02.2017 вследствие сильных болей, бригадой доставлен в отделение травматологии ГКБ №1.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 09.02.2017г. когда приблизительно в два часа ночи, переходил рельсовые пути, поскользнулся и упал на правый бок, после чего почувствовал резкую боль в правом тазобедренном суставе. После падения самостоятельно поднялся и дошел до дома. Сознание не терял, головной боли и рвоты не было. Бригаду скорой медицинской помощи вызвал в 9:00 09.02.2017 вследствие сильных болей, бригадой доставлен в отделение травматологии ГКБ №1.

Алкогольное опьянение отрицает.

Родился 01.01. 1965 году, в Читинском районе в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1980 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 25 лет работает строителем. Из профессиональных вредностей отмечает частые тяжелые физические нагрузки.

В данный момент женат, двое детей, вступил в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки и левой ноги полученные вследствие падения во время работы. Период лечения, реабилитация без особенностей.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

Хронические заболевания: отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: курит с 40 лет до настоящего времени, по 1 пачке в день, индекс курильщика 40 (очень высокий).

Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение вынужденное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов. Рост 175см, вес 95кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы с диффузным цианозом, видимые слизистые оболочки цианотичные. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок ограниченный, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: по правому краю грудины в IVмежреберье.

Левая: V межреберье на 1 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Читайте также:  Как лечить перелом лапки у собаки

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—12 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—6 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

Локальный статус

Положение вынужденное. Кожные покровы над областью правого тазобедренного сустава не изменены.
При пальпации в области правого тазобедренного сустава определяется выраженная болезненность, отечность.

Поколачивание по пяточной области вызывает боль в тазобедренном суставе. Поколачивание по области большого вертела вызывает усиление боли в тазобедренном суставе.
Определяется относительное укорочение ноги на 2 см при отсутствии абсолютного укорочения.
Отмечается нарушение оси нижней конечности (наружная ротация надколенника и стопы), и невозможность активной внутренней ротации ноги. Наружный край стопы прилегает к постели, больной не может самостоятельно вывести ногу из этого положения. Определяется характерное пассивное положение конечности (положительный симптом «прилипшей пятки»).

Линия Шемакера (линия, проходящая через верхушку большого вертела и передне-верхнюю ость подвздошной кости, в норме пересекает среднюю линию тела выше пупка) – на правой стороне располагается ниже пупка, большой вертел пальпируется выше линии Розера-Нелатона(соединяет передне-верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром). Треугольник Бриана нарушен.
Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшены:

Читайте также:  Народные рецепты при переломах со смещением

Сгибание (норма-60) до 20; разгибание (норма до 15) 15; отведение (норма — 40) 30, ротация внутрь и кнаружи отсутствует, движения резко болезненны.

Основной: Закрытый перелом шейки правого бедра.

План обследования:

— анализ кала на яйца глист

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— рентгенография правого тазобедренного сустава

— КТ правого тазобедренного сустава

Рентгенография правого тазобедренного сустава: определяется медиальный перелом шейки правого бедра.

КТ правого тазобедренного сустава: определяется медиальный перелом шейки правого бедра.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Основной: Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.

На основании жалоб больного на жалобы на боли в области правого тазобедренного сустава.
Обстоятельства травмы: 09.02.2017г. приблизительно в два часа ночи, переходил рельсовые пути, поскользнулся и упал на правый бок, после чего почувствовал резкую боль в правом тазобедренном суставе. После падения самостоятельно поднялся и дошел до дома. Сознание не терял, головной боли и рвоты не было. Бригаду скорой медицинской помощи вызвал в 9:00 09.02.2017 вследствие сильных болей, бригадой доставлен в отделение травматологии ГКБ №1.

На основании локального статуса:

Положение вынужденное. Кожные покровы над областью правого тазобедренного сустава не изменены. При пальпации в области правого тазобедренного сустава определяется выраженная болезненность, отечность.

Поколачивание по пяточной области вызывает боль в тазобедренном суставе. Поколачивание по области большого вертела вызывает усиление боли в тазобедренном суставе.
Определяется относительное укорочение ноги на 2 см при отсутствии абсолютного укорочения.
Отмечается нарушение оси нижней конечности (наружная ротация надколенника и стопы), и невозможность активной внутренней ротации ноги. Наружный край стопы прилегает к постели, больной не может самостоятельно вывести ногу из этого положения. Определяется характерное пассивное положение конечности (положительный симптом «прилипшей пятки»).

Линия Шемакера (линия, проходящая через верхушку большого вертела и передне-верхнюю ость подвздошной кости, в норме пересекает среднюю линию тела выше пупка) – на правой стороне располагается ниже пупка, большой вертел пальпируется выше линии Розера-Нелатона(соединяет передне-верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром). Треугольник Бриана нарушен.
Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшены:

Сгибание (норма-60) до 20; разгибание (норма до 15) 15; отведение (норма — 40) 30, ротация внутрь и кнаружи невозможна, движения резко болезненны.

На основании данных инструментального исследования:

Рентгенография правого тазобедренного сустава: определяется медиальный перелом шейки правого бедра.

КТ правого тазобедренного сустава: определяется медиальный перелом шейки правого бедра.

Лечение

  • Хирургическое вмешательство.
    В тех случаях, когда оно противопоказано, осуществляют раннюю мобилизацию.

Метод ранней мобилизации. После анестезии области перелома на период острых болей (5-10 суток) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Вместо скелетного вытяжение можно применять укладывание с боков ноги мешочков с песком для создания покоя. С первых дней проводят дыхательную гимнастику. Уже в период иммобилизации конечности больных присаживают в постели. После снятия вытяжения больные поворачиваются на бок и на спину, садятся, свешивая ноги с кровати. Анестезию области перелома периодически повторяют. Проводят общее лечение. Начиная с 3-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную конечность. Сращение перелома при этом методе лечения не наступает. Больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями.

Хирургическое лечение. Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (груз 6-8 кг) на стандартной шине Велера.

Существует два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра:

  1. Закрытый (внесуставной), когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают;
  2. Открытый (внутрисуставной), применяемый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический контроль за положением отломков и фиксаторы во время операции невозможен, также показан открытый остеосинтез.

Закрытый остеосинтез

проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедической столе.

Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют тракцию по длине выпрямленной ноги, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой конечности. При продолжающейся тракции ногу ротируют кнутри до 40-50 градусов и фиксируют в положении отведения на 20 градусов. Положение больного на ортопедическом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой в двух проекциях за тазобедренным суставом.

Для остеосинтеза чаще всего используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трелопастный гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез. Линейным разрезом длиной 7-10 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно лопастям гвоздя; под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь. Он должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. Исключение составляют субкапитальные переломы, при которых такой метод не обеспечивает надежной фиксации маленького проксимального отломка. Для лучшей фиксации фрагментов кости при субкапитально переломе гвоздь проводят через сустав и вбивают в дно вертлужной впадины так, чтобы конец его выстоял в полость таза на 1 — 1.5 см.

Читайте также:  Перелом бедренной кости у ребенка симптомы

Если операцию проводят без постоянного телерентгенологического контроля, наибольшую сложность представляет выбор направления проведения гвоздя. Предложены различные аппараты — направители для введения трехлопастного гвоздя под периодическим рентгенологическим контролем в двух проекциях. Одним из наиболее простых методов остеосинтез является применение в качествен направляющей 2-3 толстых градуированных спиц. После рентгенографии выбирают наиболее правильно расположенную спиц и по ней вводят трехлопастный гвоздь.

Открытый (внутрисуставной) остеосинтез

проводят под наркозом. Операция более травматична и дает большую смертность , чем закрытый остеосинтез. После нее чаще развивается асептический некроз головки бедра.

Послеоперационное лечение. После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не накладывают. С боков ноги для предупреждения ее наружной ротации укладывают валики с песком. После открытого остеосинтез до снятия швов ( на 7-10 сутки) накладывают заднюю гипсовую лонгету от 12 ребра до пальцев стопы. С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3-й и 4-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу. С целью профилактики асептического некроза головки бедра (особенно при субкапитальных переломах) нагрузку на больную ногу не разрешают до 5-6 мес после операции. Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше чем через год после операции. Трудоспособность оперированных закрытым методом восстанавливается через 7-18 мес.

Также возможно проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с 3-4 -х суток после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.

2) Консервативно.
Для обезболивания:
Rp: Sol. Ketorolaci 3,0%-1ml

  1. S. внутримышечно 1 мл, повторить через 30 минут

10:00 Состояние средней степени тяжести, положение вынужденное, жалобы на момент осмотра на боли в области правого тазобедренного сустава. Температура – 36,6; пульс – 70; АД – 120/80мм.рт.ст.. Диурез достаточный. Для купирования болей назначен:

  1. S. внутримышечно 1 мл, повторить через 30 минут

10:00 Состояние средней степени тяжести, положение вынужденное, жалобы на момент осмотра на боли в области правого тазобедренного сустава. Температура – 36,6; пульс – 75; АД – 120/80мм.рт.ст.. Диурез достаточный. Для купирования болей назначен:

  1. S. внутримышечно 1 мл, повторить через 30 минут

Подготовка пациента к операции 14.02.17г.

Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Для трудоспособности: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Этапный эпикриз

Н 52 года, считает себя больным с 09.02.2017г. когда приблизительно в два часа ночи, переходил рельсовые пути, поскользнулся и упал на правый бок, после чего почувствовал резкую боль в правом тазобедренном суставе. После падения самостоятельно поднялся и дошел до дома. Сознание не терял, головной боли и рвоты не было. Бригаду скорой медицинской помощи вызвал в 9:00 09.02.2017 вследствие сильных болей, бригадой доставлен в отделение травматологии ГКБ №1.

Алкогольное опьянение отрицает.

Был выставлен диагноз: Закрытый перелом шейки правого бедра. После использования дополнительных методов исследования установлен клинический диагноз.

Основной: Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.

14.02.2017 г. назначено оперативное лечение – закрытая репозиция правого тазобедренного сустава, металлоостиосинтез.
На данный момент стационарное лечение не закончено. С первых дней после операции показано активное ведение больного (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3-й и 4-й недели больной начинает ходить на костылях без опоры на больную ногу. С целью профилактики асептического некроза головки бедра нагрузку на больную ногу не разрешают до 5-6 мес после операции. Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше, чем через год после операции. Трудоспособность восстанавливается через 7-18 мес.

Реабилитация включает в себя:

— медикаментозная терапия:
обезболивающие средства (анальгин, баралгин, кеторол); средства улучшающие кровоток в мелких сосудах(пикамилон, винпоцетин); успокаивающие и снотворные(настой Пустырника, настой Валерианы); антикоагулянты(клексан, варфарин).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Анкин Л.Н.. Анкин HJI. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. М. Книга плюс, 2002.

Травматология и ортопедия.- под ред. Т.М.Кавалерского М: Академия, 2005

Каплан А.В. Травматология пожилого возраста. – М.: Медицина. 1977.

Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. — М.: Медицина. 1979.

Безпальчук Т. И. Операции в травматологии и ортопедии. Минск, 2001г.
Волкова А. М. Хирургия кисти. Москва, Медицина,1993 г.

Корнилов Н. В. Травматология и ортопедия.–Санкт-Петербург: Гиппократ, 2001.

Источник статьи: http://alexmed.info/2017/02/15/5209/

Adblock
detector