Меню

Аппарат внешней фиксации при переломе бедренной кости

Остеосинтез с применением высокотехнологичных современных методов лечения

Остеосинтез — соединение отломков костей. Цель остеосинтеза — обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полного их сращения.

Современные высокотехнологичные методы остеосинтеза требуют тщательного предоперационного обследования пациента, проведение 3D томографического обследования при внутрисуставных переломах, четкого планирования хода оперативного вмешательства, техники ЭОП во время проведения операции, наличия наборов инструментов для установки фиксаторов, возможность выбора фиксатора в размерном ряду, соответствующей подготовки оперирующего хирурга и всей операционной бригады.

Различают два основных вида остеосинтеза:
1) Внутренний (погружной) остеосинтез – это метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки внутри тела пациента. Имплантанты представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку.
2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации (самым распространенным из которых является аппарат Илизарова).

Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; внутрисуставные переломы (мыщелков бедренной и большеберцовой костей, дистальных метаэпифизов плечевой, лучевой костей ) переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.

Относительными показаниями служат невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы.

Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.

Остеосинтез при помощи штифтов (стержней)

Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части — диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков.

Преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания.

Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). На сегодняшний день существует множество различных вариантов штифтов для каждой длинной трубчатой кости (проксимальный плечевой штифт, универсальный плечевой штифт для ретроградной и антеградной установки, бедренный штифт для чрезвертельной установки, длинный вертельный штифт, короткий вертельный штифт, большеберцовый штифт).

Так же применяются самоблокирующиеся интрамедуллярные штифты системы Fixion, применение которых позволяет максимально сократить сроки проводимого оперативного вмешательства.

С помощью блокирующих винтов достигают прочной фиксации штифта в участках кости выше и ниже перелома. Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах. Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции. Кроме этого штифты с блокированием могут быть уже костномозгового канала кости, что не требует рассверливания костномозгового канала и способствует сохранению внутрикостного кровообращения.

В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) настолько стабилен, что пациентам разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность уже на следующие сутки после операции. Более того, такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и сращение перелома. БИОС является методом выбора при переломах диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедра и большеберцовой кости, так как с одной стороны в наименьшей степени нарушает кровоснабжение кости, а с другой стороны оптимально принимает осевую нагрузку и позволяет сократить сроки использования трости и костылей.

Читайте также:  Фиксатор ноги при переломе голени

Накостный остеосинтез пластинами

Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия. Через отверстия пластину соединяют с костью при помощи винтов.

Последним достижением в области накостного остеосинтеза являются пластины с угловой стабильностью , а теперь еще и с полиаксиальной стабильностью ( LCP). Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза.

Созданы пластины с угловой стабильностью для каждого из сегментов всех длинных трубчатых костей, имеющие форму, соответствующую форме и поверхности сегмента. Наличие предизгиба пластин оказывет значительную помощь при репозии перелома.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации

Особое место занимает наружный чрескостный остеосинтез, который выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков. Суть метода заключается в проведении через кость спиц или стержней, которые фиксируются над поверхностью кожи в аппарате внешней фиксации. Существуют различные виды аппаратов (монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные и комбинированные).

В настоящее время все чаще отдается предпочтение стержневым аппаратам внешней фиксации, как наименее массивным и обеспечиващим наибольшую жесткость фиксации костных фрагментов.

Аппараты внешней фиксации незаменимы при лечении сложной высокоэргичной травмы (к примеру огнестрельной или минно-взравной), сопровождающейся массивными дефектами костной ткани и мягких тканей, при сохраненном периферичечском кровоснабжении конечности.

В нашей клинике проводится:

  • стабильный остеосинтез (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) длинных трубчатый костей – плеча, предплечья, бедра, голени;
  • стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы);
  • остеосинтез костей кисти и стопы.

©2010-2013 Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования

Источник статьи: http://www.orthoscheb.com/technology/osteosintez-s-primeneniem-vysokotekhnologichnykh-sovremennykh-metodov-lecheniya/

Остеосинтез аппаратом диафизарных переломов бедренных костей

Остеосинтез аппаратом возможен при любых закрытых и открытых диафизарных переломах бедренной кости, однако наиболее целесообразен он при оскольчатых переломах бедренной кости в нижней трети. Остеосинтез аппаратами начали использовать и при оскольчатых переломах бедренной кости в верхней трети, но по специальной методике.

Остеосинтез аппаратом Илизарова.

В комплекте аппарата Илизарова имеются кольца и дуги большого радиуса. При переломах бедренной кости для компоновки аппарата используют кольца такого диаметра, чтобы после наложения аппарата расстояние между кожей бедра и кольцом составляло не менее 2 см. Операцию проводят, как правило, под наркозом на ортопедическом операционном столе. Репозицию отломков осуществляют скелетным вытяжением. Спицу для скелетного вытяжения проводят через надмыщелковую область бедренной кости или через большеберцовую кость на уровне ее бугристости. Больного укладывают на тазовую подставку с промежностным упором, неповрежденную конечность — на продольную половину столешницы ортопедического стола, стопу укрепляют на стоподержателе с винтовым механизмом для вытяжения. При этом необходимо некоторое вытяжение и неповрежденной конечности, чтобы исключить возможность перекоса таза.

Здоровая конечность для удобства наложения аппарата может быть также соответственно несколько отведена, половина столешницы, на которой она располагается,—удалена. Поврежденная конечность с помощью скелетного вытяжения и приспособлений ортопедического стола должна занимать физиологическое положение с учетом уровня перелома бедренной кости. Дистальный отломок бедренной кости должен соответствовать положению проксимального отломка. Последний же под влиянием сокращения мышц занимает положение сгибания и отведения — чем выше уровень перелома, чем в большей степени выражено сгибание и отведение центрального отломка, тем больше должно быть отведение конечности и сгибание ее в коленном суставе. Голень поврежденной конечности подвешивают с помощью приспособлений ортопедического стола в горизонтальном положении, стопу фиксируют под прямым углом (вертикально). Вытяжение по оси бедренной кости осуществляют грузом в 15 — 20 кг. При вытяжении с такой большой силой (при учете соответствующего положения дистального отломка — сгибание в коленном суставе и отведение бедра) отломки устанавливают в правильное положение, бедро растягивается и не провисает под собственной тяжестью. Между отломками образуется некоторый диастаз. После закрытой репозиции отломков с помощью скелетного вытяжения целесообразно провести рентгенографию или рентгенотелескопию положения отломков. Однако возможности аппарата Илизарова позволяют не делать этого — коррекция остаточного смещения отломков, как правило, затруднений не вызывает.

Читайте также:  Переломы верхней челюсти реферат стоматология

После подготовки и изоляции операционного поля на коже бедра раствором метиленового синего или спиртовым раствором йода отмечают окружности уровней введения спиц, а также проекции крупных сосудов и нервов. При проведении спиц в надмыщелковой области бедренной кости нежелательно повреждение заворотов коленного сустава.

Наиболее доступно и просто проведение спиц в области дистального метафиза бедренной кости. Здесь мало мышц, кость имеет губчатое строение с относительно тонким корковым слоем. Необходимо лишь учитывать проекцию гунтеровского канала и прохождение подколенных суставов и нервов.

Спицы проводят в надмыщелковой области бедренной кости (параартикулярно) — одну снаружи внутрь и сзади вперед, вторую — изнутри кнаружи и также сзади вперед. Вводимые спицы проходят без значительного усилия. При коротком дистальном отломке целесообразно проводить не 2, а 3 спицы — 3-ю в горизонтальной плоскости. Проведение спиц в диафизарном отделе бедренной кости представляет значительные трудности, связанные со значительной прочностью и толщиной кортикального слоя кости. В связи с тем, что спица внедряется в кость с большим трудом, приходится осуществлять давление по оси. При этом спица легко изгибается и при вращении травмирует окружающие ткани.

В таких случаях целесообразно использовать трубчатый направитель спицы, конец которого вдавливают в мягкие ткани. Г. А. Илизаров и соавт. (1977) рекомендуют даже прокалывать мягкие ткани бедра толстой полой иглой (в частности иглой-воздуховодом от системы для переливания крови) и через нее, как через направитель, вводить спицу. Это уменьшает травматизацию мягких тканей. При сверлении спицей толстого и прочного кортикального слоя кости в результате трения выделяется большое количество тепла, что может вызвать ожог кости или даже оплавление конца спицы. Для уменьшения этих опасностей лучше использовать спицы со специальной (перьевой) заточкой. Спицу вводят электродрелью с небольшим числом оборотов, делая частые остановки, постоянно охлаждая спицу спиртом или спиртоэфирной смесью.

При остеосинтезе переломов бедренной кости, как и диафизарных переломов других длинных трубчатых костей, целесообразно крайние кольца проводить параартикулярно — в области метафизов. В этих местах поперечное сечение кости имеет большую площадь, строение кости губчатое, и поэтому для проведения спицы не требуется больших усилий, спица от трения практически не нагревается и достаточно прочно фиксируется в кости.

В дистальном метафизе бедренной кости условия для проведения спиц весьма благоприятные. В области же проксимального метафиза — в вертельной области бедренной кости — спицы могут быть введены только через фронтальную плоскость (спереди назад или сзади вперед) или с небольшим углом отклонения. Поэтому Г. А. Илизаров (1977) рекомендует в верхней трети бедренной кости (на уровне малого вертела) вводить спицы Х-образно с небольшим (до 20 — 30°) углом перекреста и закреплять их в дугах.

Положение бедренной артерии определяют путем пальпации ее пульсации под паховой связкой. Спицу проводят спереди назад и изнутри кнаружи примерно под углом 15° к сагиттальной плоскости. 2-ю спицу проводят на этом же уровне и в той же плоскости под углом 30° к 1-й (под углом 15° к сагиттальной плоскости, но с другой стороны). Вместо кольца используют дугу, входящую в комплект аппарата Илизарова, к которой фиксируют концы натянутых спиц.

Необходимо помнить, что натяжение со значительной силой одной спицы может привести к ослаблению натяжения другой (уже натянутой) спицы в связи с упругостью дуги. Кольца, наложенные в нижней и средней третях бедра, и дугу, наложенную в верхней трети бедра, соединяют стержнями, располагающимися параллельно друг другу. Для этого, если необходимо, используют пластинчатые приставки. Кроме того, очень важно, чтобы отломки бедренной кости располагались ближе к центру колец, а перекресты спиц и наложение аппарата весьма сложны и не всегда обеспечивают достаточную прочность фиксации проксимального отломка бедренной кости, особенно, если он имеет небольшую протяженность. Поэтому некоторые хирурги (С. П. Введенский) рекомендуют предложение Г. А. Илизарова (Х-образное проведение спиц) сочетать с введением стержня. Заостренный стержень с нарезкой ввинчивается с наружной стороны в метафиз бедренной кости так, чтобы он прошел последний насквозь и конец его несколько выстоял.

Читайте также:  Перелом челюсти без смещения какая степень тяжести

Длинный, выстоящий из бедра снаружи конец стержня с помощью специального фиксатора скрепляют с дугой аппарата Илизарова, к которой прикреплены и натянутые спицы. Дугу соединяют стержнями с соответствующим дистально расположенным кольцом аппарата. Сочетание скрепления проксимального отломка бедренной кости с дугой аппарата с помощью стержня и Х-образно перекрещивающихся спиц обеспечивает более прочную его фиксацию. Однако расположение части дуги и выстоящих концов спиц на задней поверхности в верхней трети бедра доставляет больному значительные неудобства, в частности при положении в постели. Поэтому некоторые авторы (В. К. Калнберз) вводят в проксимальный отломок стержень не только с наружной стороны, но и с передней.

Выстоящие на наружной и передней поверхностях бедра длинные концы стержней скрепляют с полукольцом аппарата, располагающимся только по передней и наружной поверхности верхней трети бедра. Это обеспечивает достаточную прочность фиксации проксимального отломка и в то же время, высвобождая от аппарата заднюю часть бедра, создает большие удобства больному. Лучшим способом дополнительной коррекции положения отломков бедренной кости после наложения аппарата является изменение их положения спицами с упорными площадками, которые в последующем обеспечивают и большую прочность фиксации отломков. Наиболее целесообразно на каждый из отломков накладывать по 2 кольца, как при лечении диафизарного перелома любой трубчатой кости. Однако, если дистальный или проксимальный отломки коротки, то можно ограничиваться наложением на него 1 кольца, лучше с большим количеством спиц. Применение дополнительных спиц с упорными площадками служит средством не только для исправления положения отломков, но и для более прочной их фиксации.

При обездвиживании отломков с помощью внешнего аппарата кольца их могут соединяться длинными сплошными стержнями, но, учитывая
«конусность» бедра, необходимость использования дополнительных пластинок из-за несовпадения отверстия на разных по диаметру кольцах и их смещении относительно друг друга, более целесообразно попарное соединение колец (и дуг). Это увеличивает возможность коррекции положения отломков, в частности, угловым смещением пар колец, соединенных с отломками.

После операции больного укладывают на кровать со специальным щитом (с нишей для аппарата). Иногда можно уложить больного на обычной постели с использованием подушек. Аппарат, наложенный на бедро, может использоваться как подставка (с бедром, подвешенным в аппарате). Ходить с помощью костылей больные начинают после стихания острых явлений, обычно в конце 1-й недели после операции. Общую лечебную гимнастику проводят с 1-го дня, а по стихании острых явлений назначают осторожные и небольшие по объему движения в коленном суставе. Используют тепловые процедуры. Массаж проводить можно, но трудно из-за большого количества спиц. Слегка опираться на конечность разрешают при отсутствии болей.

Перевязки в первые 3 — 4 нед проводят ежедневно, затем 2 раза в неделю, в последующем — не реже 1 раза в 7 —10 дней. Аппарат снимают при определяемом по рентгенограммам сращении перелома. После снятия аппарата назначают осторожную, небольшую, постепенно увеличивающуюся нагрузку на ногу. Костная мозоль при снятии аппарата еще слабая, и при полной нагрузке может наступить ее деформация. Полную нагрузку после снятия аппарата разрешают при соответствующих рентгенологических данных. Тепловые процедуры, массаж, осторожную лечебную гимнастику назначают после заживления точечных ран на месте спиц.

Следует отметить, что остеосинтез переломов бедренной кости аппаратом сложен и трудоемок. Больной с аппаратом, наложенным на бедро, особенно на верхнюю часть, не может быть выписан для продолжения лечения амбулаторным порядком.

Источник статьи: http://medbe.ru/materials/osteosintez/osteosintez-apparatom-diafizarnykh-perelomov-bedrennykh-kostey/

Adblock
detector