Меню

Аппараты для фиксации переломов

Металлофиксаторы в травматологии

В последние годы имеется тенденция к повышению оперативного лечения переломов. Появляются новые виды имплантов, и это позволяет быстрее поставить пациента на ноги. С 3-5 дня после операции пациент уже мобилен, пользуется поврежденной конечностью. Не происходит атрофии мышц, не возникает контрактуры в смежных суставах, и это приводит к лучшему функциональному результату.

Виды металлофиксаторов в современной травматологии

Есть порядка 7-8 крупных европейских и 3-4 отечественных производителей металлофиксаторов. Существуют металлоконструкции внешней и внутренней фиксации. Внутренние можно подразделить на те, которые крепятся на поверхность кости, скрепляя два отломка, и расположенные внутри кости — интромодулярные, что также обеспечивает хорошую фиксацию.

Титан — это любимый металл травматологов, потому что он обладает хорошей биосовместимостью. В медицинских изделиях, в имплантах, применяемых в травматологии, используются сплавы: титан достаточно мягкий, и он легируется ванадием или ниобием. В отечественных сплавах используется ванадий, в европейских ниобий и еще несколько процентов алюминия, то есть состав импланта — около 90% титана и 10% легирующих добавок, которые придают этому материалу необходимую прочность. В незначительных количествах имеются примеси молибдена, никеля, но это менее 1%.

В аэропорту металлодетектор реагирует на импланты?

Нет, импланты все достаточно невосприимчивы к электромагнитному полю, и поэтому пациенты могут не беспокоиться о том, что у них возникнут проблемы подобного рода. Хотя такие вопросы часто задаются.

Титановые импланты и МРТ

С титаном можно выполнять магнитно-резонансную томографию, но от него могут быть небольшие наводки. Смещение, нагрев имплантов не происходит.

Большинство используемых сплавов из нержавеющей стали также немагнитные, но в данном случае все зависит от производителя.

Спицы в травматологии

Спица до сих пор занимает свое почетное место. Есть даже отдельный метод остеосинтеза — остеосинтез по Веберу, с помощью двух спиц и стягивающей петли, который до сих пор успешно применяется при ряде переломов: крупных сесамовидных костей, в частности надколенника, локтевого отростка. Это очень хороший метод фиксации — используется минимум металла. И он хорошо переносится пациентом.

Аппараты внешней фиксации

Аппараты внешней фиксации сейчас используются для временной фиксации переломов, особенно открытых. Если есть необходимость ежедневно делать перевязки раны, это очень помогает. В дальнейшем, до трех недель после первичной травмы, после заживления кожной раны делаем конверсию — снимаем аппарат, и фиксируем уже такой металлоконструкцией, которая более удобна для пациента.

Аппарат используется в ортопедии, когда необходима коррекция застарелых повреждений, потому что если одномоментно это сделать не получается, то манипуляции с костями в плане их удлинения, укорочения, изменения угла удобно делать в аппарате внешней фиксации: в аппарате Илизарова, либо более современном.

Надо ли убирать металлоконструкцию?

Рекомендации Европейского общества остеосинтеза определяют, что в поясе верхних конечностей лучше металлоконструкцию не убирать, а в поясе нижних конечностей стоит удалять.

Существуют абсолютные и относительные показания к удалению металлоконструкций. К абсолютным показаниям относятся случаи поздних послеоперационных осложнений. Например, когда после открытого перелома был осуществлен остеосинтез, но во время травмы или в раннем послеоперационном периоде возникла инфекция. Она под действием антибиотика нивелировалась, но до конца избавиться от нее организму не удалось. Кожные покровы зажили, пациент выписался. И примерно через полгода-год рана нагнаивается. Дело в том, что микроорганизм (как правило, это золотистый стафилококк), который находится на границе между имплантом и тканями организма, обладает достаточной невосприимчивостью к антибиотикам и возможностью формирования на поверхности имплантов колоний, защищенных гликокалием, специально синтезируемым в качестве барьера, который препятствует проникновению лекарственных препаратов. Не удалив имплант, решить эту проблему не удается. Можно временно назначить антибиотики, уменьшить воспаление, но в этом случае инфекция приобретает хронический характер.

Металлические импланты и аллергия

Аллергия встречается менее чем в 1% случаев. Сам имплант — это не чистый титан, а сплав, в котором присутствуют в микродозах различные металлы, которые могут вызвать аллергию. Ионы и оксиды металлов, которые образуются вследствие естественной коррозии – это слабый электролит. Любая металлоконструкция подвергается коррозии в небольшой степени. Эти оксиды металлов или ионов соединяются в металлобелковые комплексы, которые и меняют структуру молекулы. Измененные с помощью этих металлов молекулы провоцируют развитие ответной иммунной реакции организма. Организм считает эти соединения чужеродными, и на них возникает аллергическая реакция. Как правило, реакция гиперчувствительности замедленного типа.

Осложнения при применении металлофиксаторов

Это может быть ранняя нагрузка. Когда начинается ранняя нагрузка на поврежденную конечность, костная мозоль еще не сформировалась в необходимой твердости, и нагрузку берет на себя имплант. Как и у любого металла, у него есть усталостный предел, и после циклических колебаний происходит его разрушение.

Это могут быть и врачебные ошибки — имплант выбран несоответственно перелому, плохое кровоснабжение области перелома.

Также сопутствующие патологии, курение могут замедлить консолидацию перелома в 1,5-2 раза, потому что никотин является капиллярным ядом, а мозолеобразование и образование новой костной ткани происходит за счет формирования этих капилляров, особенно в нижних конечностях.

Читайте также:  Как лазер влияет на сращивание костей при переломах

Когда обязательно необходимо удалять металлоконструкцию

Прежде всего, профессиональная деятельность. Человек с имплантами не годен к службе в армии. Военные в перспективе могут подвергнуться достаточно высоким энергетическим воздействиям, и наличие импланта придает этому сегменту повышенную прочность. В результате, при приложении силы, это может привести к большим разрушениям прилежащих сегментов, расположенных выше и ниже импланта.

Всем людям, чья профессиональная деятельность сопряжена с высоким риском получения травм — мотогонщики, автогонщики, экстремальные виды спорта, горные лыжи, сноуборд, артисты, борцы, хоккеисты, артисты цирка, каскадеры — нужно убирать металлоконструкции.

Сроки удаления металлофиксаторов

Сроки напрямую связаны с расположением металлоконструкции и кровоснабжением отдела конечности. Для консолидации переломов нижних конечностей и для удаления — порядка года–полутора. Если речь идет о предплечье, кость которых срастается не очень хорошо, то там может достигать до двух лет. Часто после удаления импланта с предплечья даже после двух лет возникает рефракция, то есть переломы на том же месте.

Показания к оставлению или удалению металлоконструкции

Если перелом консолидировался, то в зависимости от локализации решение принимается индивидуально. Допустим, при переломе лучевой кости во время имплантации пластины выделялись сосудистые, нервные образования, анатомическая область содержит рубцы, и повторное выделение важных сосудистых нервных образований чревато случайным их повреждением, то в таком случае лучше оставить. Металлоконструкции, которые используются для остеосинтеза костей таза, однозначно оставлять, потому что все доступы к костям таза достаточно травматичные, и лишний раз рисковать функцией конечности хирург не будет.

Часто нашими пациентами являются люди достаточно зрелого возраста, и существует анестезиологический риск.

А если речь идет о молодых женщинах, девушках, которые планируют беременность, то лучше металлоконструкции убирать.

Есть пациенты, у которых в области голеностопных суставов стопы достаточно маленький объем мягких тканей, фактически кости находятся под кожей. Если в этих зонах находятся металлоконструкции, то ношение обуви может быть сопряжено с дискомфортом, когда край задника обуви натирает в области пластины. Таким людям тоже нужно убирать металлоконструкции, и жизнь их станет гораздо легче.

У большого количества людей имеется психологический дискомфорт, им не нравится жить с инородным телом внутри своего организма. В этом случае нужно клинически определить, насколько ему мешает металлоконструкция, и если она легко извлекается, то почему бы не помочь?

Мы встречались со случаями, когда надкостная пластина была полностью покрыта вновь образованной костной мозолью. Удаление в таких условиях чревато техническими сложностями, переломами, частичным удалением. Поэтому важно все делать вовремя.

Если у пациента был перелом верхней трети бедра, который фиксирован массивной конструкцией типа гамма-гвоздь или динамический бедренный винт, то удаление имплантов у пожилых людей чревато повторными переломами, так как внутри кости остается незаполненная полость, и прочность ее значительно уменьшается.

Если у пожилого пациента произошел перелом лодыжек, то ему лучше оставлять металлоконструкцию, если она не вызывает дискомфорта при ношении обуви, потому что это также приведет к ослаблению кости.

Травматолог-ортопед. Врач Городской клинической больницы им. Ф.И. Иноземцева. К.м.н.

Источник статьи: http://zen.yandex.ru/media/id/5ab352074bf161678f431ce0/metallofiksatory-v-travmatologii-5b52ff3b67efea00a91e073d

Остеосинтез стержневыми аппаратами наружной фиксации

Показаниями к наложению стержневых аппаратов наружной фиксации служили закрытые и открытые диафизарные и внутрисуставные переломы I—III степени и их сочетания, переломы бедра, голени, плеча и предплечья. Противопоказаний к данному виду операций нет, за исключением нестабильной гемодинамики у пострадавшего с тяжестью травмы по шкале ISS более 40 баллов, когда даже такая малотравматичная операция может привести к срыву неустойчивой компенсации основных жизненных функций организма и летальному исходу. Преимуществами данного вида стабилизации костных отломков является малая травматичность (минимальная кровопотеря, непродолжительное время операции). Практически любой диафизарный или внутрисуставной перелом можно стабилизировать за 20—30 мин.

Отрицательными моментами при использовании стержневых аппаратов наружной фиксации являются трудность последующей репозиции костных отломков при закрытых переломах, а также низкая прочность фиксации перелома при использовании односторонней одноплоскостной рамы. Так, если при открытых переломах можно во время операции точно сопоставить костные отломки и стабилизировать аппаратом, то при закрытых переломах добиться идеальной репозиции практически невозможно. Данный способ остеосинтеза не требует специального дорогостоящего оборудования, поэтому его можно использовать в большинстве травматологических клиник России. Мы считаем, что в остром периоде сочетанной травмы этот вид остеосинтеза показан как мера временной фиксации при любых диафизарных, внутрисуставных переломах и их сочетаниях (типы А1—A3, В1—ВЗ, С1—СЗ), закрытых переломах у наиболее тяжелопострадавших (тяжесть полученных повреждений по шкале ISS от 26 до 40 баллов), а также при лечении тяжелых (II—III степень) открытых переломов (рис. 2-4).

Техника ранней первичной хирургической стабилизации переломов стержневыми аппаратами наружной фиксации следующая. Базовый стандартный набор имплантатов и инструментов для наружной фиксации переломов (рис. 2-5 ):

• штанги (трубки) — диаметр 11 мм, длина 200, 300, 400 мм;

Читайте также:  Комплексное лечения переломов позвоночника

• стержни Штеймана — диаметр 4,5 мм, длина 180 мм;

• винты Шанца — диаметр 4,5 мм, длина 120, 140, 180 мм;

• универсальные зажимы винт—штанга;


Рис. 2-4. Примеры стабилизации переломов с помощью АНФ. а — остеосинтез АНФ простого (тип A3) открытого перелома костей правой голени III степени; б — внешний вид больного, у которого произведена стабилизация переломов бедра и таза с помощью стержневых АНФ.


Рис. 2-5. Основные детали стержневого АНФ. 1 — репозиционные зажимы штанга-штанга; 2 — штанги (трубки); 3 — винты Шанца; 4 — универсальные зажимы винт-штанга.

• репозиционные зажимы штанга—штанга (для монтажа модульных аппаратов);

• сверла спиральные — диаметр 3,2 мм;

Для наложения АНФ использовали винты Шанца (стержни Штеймана), штанги, универсальные зажимы. Винты Шанца вводили в костные отломки через разрез — укол длиной не более 0,5 см после рассверливания обоих кортикальных слоев сверлом 3,2 мм (рис. 2- 6).


Рис. 2-6. Последовательность наложения АНФ при открытом переломе (отломки после точной репозиции удерживают костодержатели): а) введение винта Шанца в проксимальный или дистальный отдел длинной кости; б) установка фиксирующей трубки с зажимами; в) введение второго винта Шанца через противоположный конец кости; г) введение и установка промежуточных винтов.

Затем формировали резьбу с помощью метчика и вводили проксимальный и дистальный винты на 3— 4 см выше (или ниже) линий суставов. Винты крепили к штанге необходимой длины универсальными зажимами. Визуально контролировали репозицию отломков, затем аналогично вводили винты Шанца на 3 см выше и ниже линии перелома, фиксировали зажимами к штанге, устраняли смещение по длине, а также по возможности угловые деформации и смещения по ширине.

Внешний фиксатор можно монтировать в виде 4 рамных конструкций, каждая из которых имеет свои особенности. Различают следующие виды рам: односторонняя одноплоскостная, односторонняя двухплоскостная, двусторонняя одноплоскостная, двусторонняя двухплоскостная. В зависимости от типа и локализации перелома применяли различные виды наружной фиксации.

Одностороннюю одноплоскостную раму применяли наиболее часто, так как она подходит для всех случаев (рис. 2-7 ), особенно при диафизарных переломах типов А и В. Односторонняя двухплоскостная рама более эффективна для нейтрализации угловых и ротационных смещений отломков при сложных переломах (тип С), дефектах кости, а также у больных с сочетанной ЧМТ, находящихся в бессознательном состоянии.

Двустороннюю одноплоскостную раму применяли как нейтрализующую или компрессирующую (рис. 2-8), двустороннюю двухплоскостную — при переломах с коротким проксимальным или дистальным фрагментом, когда в него нельзя было ввести более одного винта или стержня (рис. 2-9).

Винты Шанца вводили в пределах «коридора безопасности», с тем чтобы не повредить магистральные сосуды и нервы. Зона безопасности на голени находится на переднемедиальной поверхности и варьирует в пределах дуги от 220° в проксимальном отделе болыиеберцовой кости до 120° непосредственно над голеностопным суставом.

Рис. 2-9. Двусторонняя двухплоскостная фиксация.

Для того чтобы исключить повреждение передних большеберцовых сосудов, избегали вводить винты на протяжении 2/5 латерального кортикального слоя. Теснота «коридора безопасности» ограничивает выбор рамы, что заставляло нас применять наиболее безопасные односторонние рамы.

Как показано на рис. 2-10, на первом уровне ниже бугристости большеберцовой кости зона безопасности уменьшается до 190°, на третьем — до 140°, но даже в этой зоне передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв уязвимы при прохождении латерального кортикального слоя. На четвертом уровне над голеностопным суставом зона безопасности равна 120°, на пятом — гвоздь Штеймана может быть введен ниже уровня голеностопного сустава.

Наиболее часто мы использовали одностороннюю одноплоскостную раму, так как это наименее трудоемкая и технически наиболее простая операция, которая занимает не более 25-30 мин. Стабильность односторонней одноплоскостной фиксации сравнительно небольшая, поэтому мы ее применяли для первичной хирургической иммобилизации переломов в качестве 1-го этапа лечения. В последующем демонтировали аппарат и производили погружной остеосинтез перелома. Односторонняя одноплоскостная фиксация наиболее удобна для хирургической иммобилизации диафизарных переломов большеберцовой, плечевой и бедренной костей. При односторонней одноплоскостной внешней фиксации, кроме того, использовали модульную раму, причем применение ее считаем более предпочтительным, так как она позволяет выполнить репозицию отломков в трех плоскостях. Техника применения модульной системы следующая. В каждый из основных фрагментов вводили по 2 винта Шанца, которые с помощью держателей крепили к коротким штангам. Две короткие штанги соединяли между собой с помощью промежуточной штанги и универсальных замков штанга—штанга. Репозиции перелома достигали после ослабления держателей, соединяющих промежуточную штангу с двумя основными. При неадекватной репозиции промежуточную штангу снимали, а затем после проведения повторной репозиции вновь закрепляли. Для достижения более прочной фиксации, достигнутой в аппарате, модульную раму дополняли одной или двумя сплошными штангами.


Рис. 2 10. Схема безопасного наложения АНФ на голени.

Кроме того, необходимость сборки модульного аппарата возникала в тех случаях, когда нужно было фиксировать смежные сегменты конечностей, например, при наложении АНФ на плечо-предплечье с углом сгибания в локтевом суставе 90° (рис. 2-11).

Читайте также:  Чем зафиксировать запястье при переломе

Если наружную фиксацию решали оставить как окончательный метод лечения, то модульную раму заменяли двумя сплошными штангами. При переломах с клиновидным отломком последний репонировали с помощью винта Шанца. При оскольчатых и косых переломах фрагменты фиксировали пластиной или винтом, а внешний фиксатор применяли как нейтрализующую раму.

При переломах бедра, особенно оскольчатых и сложных, наиболее эффективным оказалось использование односторонней двухплоскостной фиксации. Односторонняя двухплоскостная рама аппарата обеспечивала стабильную фиксацию костных отломков, достаточную для активизации больного с дополнительной опорой на костылях даже при двусторонних переломах бедра.


Рис. 2-11. Фиксация открытого перелома локтевого сустава,
а) до операции; б) после ПХОР и наложения АНФ.

Двустороннюю внешнюю фиксацию применяли, как правило, при открытых и закрытых переломах костей голени. При поперечных переломах аппарат использовали как компрессирующий, при оскольчатых — как нейтрализующий. Техника применения двустороннего аппарата следующая. После репозиции перелома на операционном столе методом скелетного вытяжения на 3 см выше линии голеностопного сустава перпендикулярно большеберцовой кости на 0,5 см кпереди от малоберцовой кости производили разрез—укол и вводили троакар.

Стилет троакара удаляли. Через трубку троакара сверлом рассверливали сквозные отверстия в кости и вводили гвоздь Штеймана. Второй гвоздь вводили таким же образом параллельно первому на 3 см ниже уровня коленного сустава, при этом было важно сохранить и контролировать репозиционное положение отломков. Стержни временно фиксировали на штангах. При неблагоприятном положении фрагментов вновь репонировали их в аппарате. При правильном стоянии отломков вводили третий и четвертый гвозди Штеймана. При поперечных переломах создавали компрессию между отломками, при косых переломах — встречно-боковую компрессию.

Стабильность фиксации при двусторонней внешней фиксации прямо зависела от места введения винтов и стержней. Оптимальный вариант — крайние стержни введены на 3 см от линии проксимального и дистального суставов, а средние — не более чем на 2—3 см от линии перелома. Фиксация отломков стабильнее при минимальном расстоянии между штангами. Стабильность фиксации и предупреждение скольжения кости по стержню достигали дугообразным искривлением стержней и применяя стержни с центральной резьбой.

Применение двустороннего двухплоскостного аппарата мы считаем целесообразным при коротких дистальном или проксимальном фрагментах, когда нет места для введения в отломок второго стержня. Техника двустороннего двухплоскостного остеосинтеза была аналогична вышеописанной, но дополнительно по передней поверхности сегмента конечности вводили 2 винта, которые фиксировали к штанге. Последнюю с помощью зажимов соединяли с другими штангами. Таким образом, разработана техника оперативного вмешательства с применением АНФ, которая различается в зависимости от типа и вида перелома. При открытых переломах операция включала обязательную открытую репозицию перелома и фиксацию АНФ. При закрытых переломах проводили хирургическую иммобилизацию перелома с помощью АНФ без точной анатомической репозиции, но старались устранить ротационные смещения, захождение по длине ивыровнять ось конечности, для чего нами разработаны репозиционный узел аппарата и способ фиксации достигнутой репозиции в АНФ.

При простых и оскольчатых переломах (типы А и В по классификации АО) использовали один из видов одноплоскостного АНФ. Однако в группе пострадавших с сочетанной ЧМТ, а также у больных находящихся в коме, на ИВЛ и требующих постоянного интенсивного ухода, для предотвращения развития несостоятельности фиксации АНФ дополнительно укрепляли перелом путем наложения гипсовой лонгетной повязки. При сложных переломах (тип С по классификации АО) фиксацию осуществляли двухплоскостными аппаратами наружной фиксации, при которых стабильность фиксации костных отломков значительно повышалась.

Закрытый блокируемый остеосинтез гвоздями без рассверливания костномозгового канала

Преимуществом данного способа остеосинтеза является его малая травматичность, так как операция проводится закрытым способом из малых кожных разрезов вне зоны перелома, не сопровождается значительной кровопотерей. Использование различных видов блокирующих гвоздей (UHN, PFN, UFN, UTN) позволяет достичь прочной фиксации при любых видах диафизарных (простом, оскольчатом, сложном) переломов бедра, голени и плеча, а также при сочетании внутрисуставного и диафизарного переломов проксимального отдела бедра. Стабильность фиксации обеспечивает возможность максимально ранней активизации движений в суставах поврежденной конечности и быструю осевую нагрузку на ногу еще до появления рентгенологических признаков консолидации перелома. Поскольку остеосинтез производится закрытым способом, то снижаются требования к состоянию кожных покровов оперируемой конечности, т.е. наличие гранулирующих ран, ссадин, фликтен, сухих некрозов кожи не является противопоказанием к этому виду оперативного лечения.

Недостатками этого способа являются высокая стоимость фиксаторов; обязательное наличие дорогостоящего дополнительного оборудования: электронно-оптического преобразователя (ЭОП), ортопедического стола, большого дистрактора, специальных наборов инструментов (для каждого вида блокирующих гвоздей); лучевая нагрузка на хирургическую бригаду и обслуживающий персонал операционной. Мы считаем, что этот способ остеосинтеза является методом выбора при любых диафизарных переломах бедра, голени, а также при внутрисуставных переломах бедра или их сочетании с диафизарными переломами. Высокая стоимость данного вида фиксаторов и необходимость использования специального дорогостоящего оборудования не позволяют широко внедрить этот способ в практическое здравоохранение России.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Источник статьи: http://medbe.ru/materials/politravma/osteosintez-sterzhnevymi-apparatami-naruzhnoy-fiksatsii/

Adblock
detector