Аппараты для лечения переломов нижней конечности

Металлофиксаторы в травматологии

В последние годы имеется тенденция к повышению оперативного лечения переломов. Появляются новые виды имплантов, и это позволяет быстрее поставить пациента на ноги. С 3-5 дня после операции пациент уже мобилен, пользуется поврежденной конечностью. Не происходит атрофии мышц, не возникает контрактуры в смежных суставах, и это приводит к лучшему функциональному результату.

Виды металлофиксаторов в современной травматологии

Есть порядка 7-8 крупных европейских и 3-4 отечественных производителей металлофиксаторов. Существуют металлоконструкции внешней и внутренней фиксации. Внутренние можно подразделить на те, которые крепятся на поверхность кости, скрепляя два отломка, и расположенные внутри кости — интромодулярные, что также обеспечивает хорошую фиксацию.

Титан — это любимый металл травматологов, потому что он обладает хорошей биосовместимостью. В медицинских изделиях, в имплантах, применяемых в травматологии, используются сплавы: титан достаточно мягкий, и он легируется ванадием или ниобием. В отечественных сплавах используется ванадий, в европейских ниобий и еще несколько процентов алюминия, то есть состав импланта — около 90% титана и 10% легирующих добавок, которые придают этому материалу необходимую прочность. В незначительных количествах имеются примеси молибдена, никеля, но это менее 1%.

В аэропорту металлодетектор реагирует на импланты?

Нет, импланты все достаточно невосприимчивы к электромагнитному полю, и поэтому пациенты могут не беспокоиться о том, что у них возникнут проблемы подобного рода. Хотя такие вопросы часто задаются.

Титановые импланты и МРТ

С титаном можно выполнять магнитно-резонансную томографию, но от него могут быть небольшие наводки. Смещение, нагрев имплантов не происходит.

Большинство используемых сплавов из нержавеющей стали также немагнитные, но в данном случае все зависит от производителя.

Спицы в травматологии

Спица до сих пор занимает свое почетное место. Есть даже отдельный метод остеосинтеза — остеосинтез по Веберу, с помощью двух спиц и стягивающей петли, который до сих пор успешно применяется при ряде переломов: крупных сесамовидных костей, в частности надколенника, локтевого отростка. Это очень хороший метод фиксации — используется минимум металла. И он хорошо переносится пациентом.

Аппараты внешней фиксации

Аппараты внешней фиксации сейчас используются для временной фиксации переломов, особенно открытых. Если есть необходимость ежедневно делать перевязки раны, это очень помогает. В дальнейшем, до трех недель после первичной травмы, после заживления кожной раны делаем конверсию — снимаем аппарат, и фиксируем уже такой металлоконструкцией, которая более удобна для пациента.

Аппарат используется в ортопедии, когда необходима коррекция застарелых повреждений, потому что если одномоментно это сделать не получается, то манипуляции с костями в плане их удлинения, укорочения, изменения угла удобно делать в аппарате внешней фиксации: в аппарате Илизарова, либо более современном.

Надо ли убирать металлоконструкцию?

Рекомендации Европейского общества остеосинтеза определяют, что в поясе верхних конечностей лучше металлоконструкцию не убирать, а в поясе нижних конечностей стоит удалять.

Существуют абсолютные и относительные показания к удалению металлоконструкций. К абсолютным показаниям относятся случаи поздних послеоперационных осложнений. Например, когда после открытого перелома был осуществлен остеосинтез, но во время травмы или в раннем послеоперационном периоде возникла инфекция. Она под действием антибиотика нивелировалась, но до конца избавиться от нее организму не удалось. Кожные покровы зажили, пациент выписался. И примерно через полгода-год рана нагнаивается. Дело в том, что микроорганизм (как правило, это золотистый стафилококк), который находится на границе между имплантом и тканями организма, обладает достаточной невосприимчивостью к антибиотикам и возможностью формирования на поверхности имплантов колоний, защищенных гликокалием, специально синтезируемым в качестве барьера, который препятствует проникновению лекарственных препаратов. Не удалив имплант, решить эту проблему не удается. Можно временно назначить антибиотики, уменьшить воспаление, но в этом случае инфекция приобретает хронический характер.

Металлические импланты и аллергия

Аллергия встречается менее чем в 1% случаев. Сам имплант — это не чистый титан, а сплав, в котором присутствуют в микродозах различные металлы, которые могут вызвать аллергию. Ионы и оксиды металлов, которые образуются вследствие естественной коррозии – это слабый электролит. Любая металлоконструкция подвергается коррозии в небольшой степени. Эти оксиды металлов или ионов соединяются в металлобелковые комплексы, которые и меняют структуру молекулы. Измененные с помощью этих металлов молекулы провоцируют развитие ответной иммунной реакции организма. Организм считает эти соединения чужеродными, и на них возникает аллергическая реакция. Как правило, реакция гиперчувствительности замедленного типа.

Осложнения при применении металлофиксаторов

Это может быть ранняя нагрузка. Когда начинается ранняя нагрузка на поврежденную конечность, костная мозоль еще не сформировалась в необходимой твердости, и нагрузку берет на себя имплант. Как и у любого металла, у него есть усталостный предел, и после циклических колебаний происходит его разрушение.

Это могут быть и врачебные ошибки — имплант выбран несоответственно перелому, плохое кровоснабжение области перелома.

Также сопутствующие патологии, курение могут замедлить консолидацию перелома в 1,5-2 раза, потому что никотин является капиллярным ядом, а мозолеобразование и образование новой костной ткани происходит за счет формирования этих капилляров, особенно в нижних конечностях.

Когда обязательно необходимо удалять металлоконструкцию

Прежде всего, профессиональная деятельность. Человек с имплантами не годен к службе в армии. Военные в перспективе могут подвергнуться достаточно высоким энергетическим воздействиям, и наличие импланта придает этому сегменту повышенную прочность. В результате, при приложении силы, это может привести к большим разрушениям прилежащих сегментов, расположенных выше и ниже импланта.

Всем людям, чья профессиональная деятельность сопряжена с высоким риском получения травм — мотогонщики, автогонщики, экстремальные виды спорта, горные лыжи, сноуборд, артисты, борцы, хоккеисты, артисты цирка, каскадеры — нужно убирать металлоконструкции.

Сроки удаления металлофиксаторов

Сроки напрямую связаны с расположением металлоконструкции и кровоснабжением отдела конечности. Для консолидации переломов нижних конечностей и для удаления — порядка года–полутора. Если речь идет о предплечье, кость которых срастается не очень хорошо, то там может достигать до двух лет. Часто после удаления импланта с предплечья даже после двух лет возникает рефракция, то есть переломы на том же месте.

Показания к оставлению или удалению металлоконструкции

Если перелом консолидировался, то в зависимости от локализации решение принимается индивидуально. Допустим, при переломе лучевой кости во время имплантации пластины выделялись сосудистые, нервные образования, анатомическая область содержит рубцы, и повторное выделение важных сосудистых нервных образований чревато случайным их повреждением, то в таком случае лучше оставить. Металлоконструкции, которые используются для остеосинтеза костей таза, однозначно оставлять, потому что все доступы к костям таза достаточно травматичные, и лишний раз рисковать функцией конечности хирург не будет.

Часто нашими пациентами являются люди достаточно зрелого возраста, и существует анестезиологический риск.

А если речь идет о молодых женщинах, девушках, которые планируют беременность, то лучше металлоконструкции убирать.

Есть пациенты, у которых в области голеностопных суставов стопы достаточно маленький объем мягких тканей, фактически кости находятся под кожей. Если в этих зонах находятся металлоконструкции, то ношение обуви может быть сопряжено с дискомфортом, когда край задника обуви натирает в области пластины. Таким людям тоже нужно убирать металлоконструкции, и жизнь их станет гораздо легче.

У большого количества людей имеется психологический дискомфорт, им не нравится жить с инородным телом внутри своего организма. В этом случае нужно клинически определить, насколько ему мешает металлоконструкция, и если она легко извлекается, то почему бы не помочь?

Мы встречались со случаями, когда надкостная пластина была полностью покрыта вновь образованной костной мозолью. Удаление в таких условиях чревато техническими сложностями, переломами, частичным удалением. Поэтому важно все делать вовремя.

Если у пациента был перелом верхней трети бедра, который фиксирован массивной конструкцией типа гамма-гвоздь или динамический бедренный винт, то удаление имплантов у пожилых людей чревато повторными переломами, так как внутри кости остается незаполненная полость, и прочность ее значительно уменьшается.

Если у пожилого пациента произошел перелом лодыжек, то ему лучше оставлять металлоконструкцию, если она не вызывает дискомфорта при ношении обуви, потому что это также приведет к ослаблению кости.

Травматолог-ортопед. Врач Городской клинической больницы им. Ф.И. Иноземцева. К.м.н.

Источник статьи: http://zen.yandex.ru/media/id/5ab352074bf161678f431ce0/metallofiksatory-v-travmatologii-5b52ff3b67efea00a91e073d

ИНСТРУМЕНТЫ И АППАРАТУРА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ МЕТОДОМ ВЫТЯЖЕНИЯ

Перелом конечностей чаще всего лечат методом вытяжения; скелетного или клеевого (липкопластырного). Чтобы осуществить скелетное вытяжение при лечении переломов костей нижней ко­нечности, нужно зафиксировать кость (пяточную, голени или бед­ра). Для этого просверливают кость спицей и захватывают спицу скобой.

Спица для скелетного вытяжения (рис. 72, В) представляет собой отрезок проволоки из нержавеющей стали диаметром 1,5 (№ 1), 2 (№ 2) и 2,5 (№ 3) мм и длиной 250, 300 и 320 мм соответственно. Один конец спицы затачивается на три грани подобно трокару, а второй — расплющен для лучшего за­хватывания спицы в патроне ручной дрели при просверливании кости. Для предотвращения бокового смещения спицы, зажатойвскобе, служит простой зажим-фиксатор (рис. 72, Б), одеваемый на спицу.

Скоба для скелетного вытяжения предназначена для захватывания спицы, пропущенной через кость. Представля­ет собой скобу в виде подковы, ветви которой снабжены планками. Между планками и ветвями скобы помещают спицу и зажи­мают ее винтом. В скобе проделано несколько отверстий, через которые к ней привязывают шнурок с грузом. Шнурок перекиды­вают через блок, благодаря чему осуществляется натяжение.

Скобы выпускают двух видов: цельные типа Киршнера и со­ставные типа ЦИТО (рис. 72, А). Скоба ЦИТО состоит из двух плоских полудуг, соединенных на вершине при помощи двух на­кладок и осей-заклепок. При ввертывании винта, расположенного на вершине скобы, ветви ее слегка расходятся, натягивая зажа­тую спицу подобно струне. Выпускают комплектом из трех штук: малой, средней и большой с размером между боками ветвей (а) 118, 182 и 250 мм соответственно. Для закрепления спицы и для удобного безболезненного ее снятия выпускают не­большой набор приспособлений под названием «Устройство для снятия скоб скелетного вытяжения» (рис. 72, Д), представляющий собой набор ключей. Скобы и ключи из­готовляют из нержавеющей стали 20Х13 и 30Х13. Спицы должны плотно удерживаться прижимами при завернутых гайках и лег­ко освобождаться после их отвинчивания.

Скобы Киршнера (малая, средняя и большая) имеют размер (а) несколько меньше—77, 140 и 200 мм и применяются чаще в детской ортопедии. Изготовляют из стали 30 или 45 с покрытием никелем или хромом.

В скобах Киршнера натяжение спицы осуществляется с помощью специального натягивателя для спиц (рис. 72, Г), состоящего из ползуна (1) и винта с рукояткой (2). Конец спицы закрепляют с помощью гайки между двумя частями ползуна; то­рец винта, упираясь в скобу, при вращении за рукоятку натяги­вает спицу. Изготовляют из машинопод елочной стали и покрыва­ют никелем. Резьба винта должна быть полной и чистой без сорванных ниток; винт должен легко ввертываться в ползун.

Дрель для проведения спиц и обработкикостей (рис. 72, Е) представляет собой устройство для враще­ния инструмента (спицы, сверла), укрепленного в патроне. Дви­жение инструменту передается от рукоятки парой конических шестерен, которые ускоряют вращение в три раза. Выпускают в двух исполнениях: ДР-1 и ДР-2. Дрель ДР-1 имеет телескопичес­кую выдвижную рамку, предохраняющую спицу от прогиба. С ее помощью можно проводить спицы, т. е. осуществлять сверление спицами всех размеров. Телескопическое устройство должно лег­ко выдвигаться без заедания, на что обращают особое внимание при ее приемке. Дрель ДР-2 без телескопического устройства;

она имеет патрон для сверл и предназначена для сверления кос­тей сверлами до 6 мм диаметром.

Для лечения вытяжением необходимы устройства, позволяющие установить конечность в нужное положение и создать необходи­мую тягу. Для этого предназначены комбинированные шины и ус­тановки (аппараты) для скелетного вытяжения.

Шина комбинированная для лечения перело­мов бедра и голени (рис. 73) используется при скелетном или липкопластырном вытяжении конечности, а также для укла­дывания поврежденной нижней конечности в согнутом в суставе положении. Шины (а) изготовляют из круглого проката и труб. Шина имеет три ролика: правый (для придания вертикального положения стопе), средний (блок для троса с вытягивающим гру­зом), левый (для отведения вытягивающего груза за пределы кровати). Вертикальная рама, несущая ролики, съемная, что удобно при транспортировании шины.

Шина окрашивается белой эмалевой краской или оцинковыва­ется. В комплект входят различные принадлежности: гамачки на петлях (б), служащие для поддержания бедра и голени на шине при лечении переломов нижней конечности (2 шт.), гамачки на яал-очках (в) с крючками (2 шт.), используемые для той же цели (в период раскачивания коленного сустава) с комплектом запас­ных палочек и крючков, подстопник (д) для подвешивания сто­пы (1 шт.), шнур (г) длиной 5 м для подвешивания комплекта грузов, фанерные распорки (е) размером 75х90 мм (1 шт.) и 75х120 мм (1 шт.), прибинтовываемые к стопе, к которым при­крепляется шнур с грузом для вытяжения.

Гамачки изготовляют из хлопчатобумажной ткани и выпуска­ют двух размеров—для взрослых и детей. Палочки изготовляют из твердых пород дерева; они имеют на концах кольцевые канав­ки для укрепления крючков, изготовленных из стали. Распорки изготовляют из фанеры толщиной 3—5 мм. Шнур проводят через отверстие в распорке и закрепляют узлом; изготовляют из кап­роновых нитей.

Установка для лечения вытяжением верхних и нижних конечностей представляет собой так называе­мую продольную раму (рис. 74, А), составленную из двух стоек и горизонтальной штанги, прикрепляемой к стойкам специальны­ми втулками с зажимным винтом. Стойки рамы прикрепляют универсальным зажимом (рис. 74, Г) к спинкам кровати. На ра­му можно подвешивать кронштейны с роликами (рис. 74, Д); в комплект входят 5 штук таких кронштейнов, а также гамачки с палочками (4 шт.), подстопник, распорки (4 шт.), описанные выше, капроновый шнур (12 м). Стойки и штанга изготовляются из труб нержавеющей стали 12Х18Н9Т или труб стали машиноподелочной с покрытием никелем или хромом.

Подвески с блоками, гамачки, универсальный зажим и другие элементы, входящие в комплектацию установки, позволяют осу­ществлять различные варианты систем вытяжения в зависимости от конкретных условий.

При приемке обращают внимание на легкость вращения бло­ков в осях, отсутствие заедания, заусенцев и забоин на поверхнос­ти изделий, а также на целостность покрытия.

Грузы чугунные для вытяжения предназначе­ны для создания необходимого усилия вытяжения. Выпускают комплектом, в который входят две подвески с отдельными гру­зами: малая с грузами 1,2 и 3 кг и большая, в которую, помимо указанных грузов, входит груз с массой 5 кг. Грузы окрашены светлой эмалевой краской. Подвески с грузами для вытяжения входят в комплект описанной выше установки, а также выпуска­ются отдельно.

Для оборудования больничных кроватей для детей в ортопе­дических и травматологических отделениях лечебных учреждений выпускают «Наборы приспособлений к больнич­ным кроватям для детей в травматологичес­ких отделениях». В их состав входят: угольники (крон­штейны) Г-образные с блоками для удержания верхних конеч­ностей и вытяжения нижних конечностей и позвоночника (рис. 74, Б), прикроватные блоки для вытяжения, навешиваемые на спин­ку кровати (рис. 74, В), трапеции для подтягивания и упоры для стопы. Наборы выпускают для кроватей, изготовленных из труб и из уголка. Меняется лишь конструкция зажимов для крепле­ния приспособлений к кровати.

Аппарат для репозиции костей нижних ко­нечностей РГ-1 (рис. 75) предназначен для вытяжения и наложения гипсовых повязок в полевых условиях, а также в лечеб­ных учреждениях, не имеющих специального ортопедического сто­ла. Аппарат можно укреплять на любом столе при помощи рем­ней. Он состоит из основания в виде крестовины (6), прикрепляе­мого лямками (7) к столу, вертикальной съемной стойки (3), снабженной съемными ножными горизонтальными и вертикальными штангами с реечными приспособлениями для вытяжения (1), тазовой подставкой (4), ложа, укрепленного на стойке крестовины, и подставки для спины и головы (5). На вертикальной стойке перемещается поворотный подколенник (2), позволяющий придать конечности согнутое положение в коленях. Аппарат раз­борный. Масса 20 кг. Укладывается в ящик с двумя ручками из брезента. При приемке обращают внимание на легкость соедине­ния всех частей аппарата.

СРЕДСТВА ЛЕЧЕБНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ

Шина шарнирная для коленного сустава (рис. 76, А) предназначена для предохранения коленного суста­ва от боковых смещений. Изготовляют из двух Т-образных частей, склепанных из листовой стали 10 (толщина 1 мм), соединенных в середине шарниром. В месте соединения части шины должны лег­ко поворачиваться отностиельно друг друга. Длина 540 мм, ши­рина 23 мм. Шина оцинкована и хромирована.

Стремена металлические (рис. 76, Б) предназначе­ны для разгрузки мест перелома лодыжки при хождении с гипсо­вой повязкой. Представляют собой полоску из стали длиной 810 мм для взрослых (а) и 450 мм для детей (б), с двумя при­соединенными к ней с помощью латунных заклепок поперечными полосками по концам. Шину покрывают цинком и хромируют.

Шина абдукционная для лечения переломов плечевой кости (рис. 76, В) предназначена для лечения пе­реломов плечевой кости и ключицы. Представляет собой полукор­сет из алюминиевого сплава, обтянутый искусственной кожей. Кор­сет пристегивают к верхней части туловища с помощью ремней из белой искусственной кожи. К корсету шарнирно прикреплена шина с ложементом, имеющая вытяжное пружинное устройство, сила вытяжения которого регулируется винтом до 4 кгс. Сферический шарнир обеспечивает возможность поворота ложемента в горизонтальной плоскости на угол 45° в обе стороны относитель­но вертикальной оси, а также до 30° вверх или вниз. Важным ус­ловием надежной работы шины служит то, чтобы все зажимные винты прочно фиксировали ложемент в требуемом положении так, чтобы он не мог быть сдвинут силой 10 кгс. Шина допуска­ет санитарную обработку раствором перекиси водорода. В комп­лект входят спицы, спиценатягиватель и ключ. Выпускают мас­терские ЦИТО.

При переломах ключицы применяют также шину Кузьминского (рис. 76, Г). Она состоитиз имеющих мягкую обшивку дуг, соединенных между собой двумя раздвижными стержнями. Величину раздвигания и наклон стержней можно регулировать. Шину фиксируют на больном при помощи ремней с кнопками.

Набор шин для иммобилизации при опера­циях на кисти выпускают комплектом из 10 шин (рис. 77);

— для операций на кисти (а) представляет собой алюминие­вую пластину, на которой фиксируют кисть руки; фаланги паль­цев можно отводить в сторону с помощью специальной качающей­ся планки с защелкой; можно также осуществить натяжение с помощью блока и винта;

— крестообразные (б) слегка желобчатые; выпускают четыре номера с размахом крестовины 80, 120, 150 и 180 мм;

— пластинчатые прямые длинные (в) представляют собой пластины из алюминиевого сплава (толщина 1,5 мм) с закруглен­ными концами, на которые наклеена прокладка из полиуретанового порпласта (толщина 8 мм); выпускают четыре номера дли­ной 400, 500, 550 и 600 мм и шириной 12, 18, 22 и 28 мм соответ­ственно;

— пластинчатые прямые короткие (г) той же конструкции, что и длинные; ширина 16 мм, длиной 60, 70, 90, 110 и 140 мм;

— клиновидные (д) выгнутые по радиусу в виде глубокого же­лоба, перфорированного отверстиями; выпускают три номера дли­ной 90, 110 и 125 мм;

— желобчатые (е) в виде пластины с загнутыми краями шири­ной 18—22 мм и длиной 125, 165 и 180 мм;

— пластинчатые Г-образные (ж) с прокладкой из полиуретана шириной 15—20 мм трех размеров: 40х33; 50х38 и 60х43 мм;

— для придания кисти физиологического положения (з); вы­пускают трех размеров: 50х300; 75х400 и 100х400 мм; изготов­ляют из листа дюралюминия с полиуретановой прокладкой;

— Т-образные (и) состоят из двух пластин, соединенных шарнирно так, чтобы поворот в шарнире осуществлялся легко и сво­бодно; концевая часть длинной пластины имеет фигурный изгиб; выпускают двух размеров: длиной 210 и 250 мм и шириной 15 и 20 мм соответственно;

— для вытяжения (к) представляет собой пластину с попереч­ной планкой и винтопружинное устройство для натяжения; по­перечная пластина так же как и у Т-образных шин должна свободно поворачиваться относительно основной продольной пласти­ны; выпускают длиной 275, 325 и 375 мм и шириной 20 мм.

Шины, не имеющие эластичных прокладок, изготовляют из лис­тового дюралюминия толщиной 1,0—1,2мм с покрытием цинком и хромом.

Каждый вид и типоразмер шины может поставляться отдельно.

В набор шин для иммобилизации переломов кисти входят шилья и булавки.

Шилья (рис. 78, А) предназначены для прокалывания кос­тей. Шило представляет собой круглый стержень, заостренныйнарабочем конце на три грани. Этот стержень называют копьем. Копье (1) вставляют в ручку-держатель и завертывают накидной гайкой. В набор входят пять прямых и три изогнутых копья ди­аметром от 1,0 до 3,0 мм. Острота шила проверяется проколом магнитной ленты, сложенной в три слоя и натянутой на барабанчик (см. главу VIII). Усилие прокола не должно превышать 500 г.

Булавки (рис. 78, Б) предназначены для скелетного вытя­жения фаланги пальца. Представляют собой скобу, согнутую из нержавеющей проволоки, которая может быть вставлена в проко­лотое шилом в кости отверстие. Выпускают три номера: длиной (L) 35, 55 и 80 мм.

Источник статьи: http://lektsii.org/3-99072.html