Меню

Ушиб селезенки у ребенка симптомы

Как проявляется и лечится ушиб селезенки?

Ушиб селезенки – это очень опасная травма, чреватая серьезными последствиями. Анатомически данный орган достаточно хорошо укрыт от внешних воздействий, однако это не предотвращает его травмирование при сильных ударах. Несчастные случаи с повреждением селезенки встречаются часто, причем страдают и взрослые люди, и дети. Для того чтобы поражения органа не приводили к тяжелым осложнениям, надо знать, что делать в таких обстоятельствах.

Сущность проблемы

Селезенка – это своеобразный внутренний орган человека, размещенный в левом квадранте живота вверху под диафрагмой, т. е. в подреберье слева. Если во внутриутробный период она непосредственно участвует в процессе кровотворения плода, то после рождения эта функция прекращается. В качестве основных ее функций выделяется фильтрующая задача (очистка крови от чужеродных элементов, бактерий и поврежденных клеток). Кроме того, селезенка становится резервуаром для создания кровяного запаса.

Несмотря на важность возложенных на данный орган функций, все они скорее относятся к второстепенной категории. Это обстоятельство приводит к парадоксу. Селезенка нужна человеку, и при ее патологии или повреждении могут возникнуть серьезные осложнения, чреватые трагическими последствиями. В то же время удаление ее целиком существенно не изменяет работоспособность организма и не приводит к каким-либо заметным нарушениям. Функции селезенки быстро перераспределяются, и организм адаптируется к ее отсутствию. Более того, известны случаи рождения человека без этого органа, причем он живет, даже не замечая аномалии.

Когда селезенка находится на своем законном месте, любые ее существенные повреждения вызывают неприятные симптомы и опасные последствия. Она соединена с системой кровообращения рядом сосудов, причем через нее протекают значительные объемы крови. Именно полнокровие органа провоцирует наибольшую опасность. Несмотря на наличие достаточно прочной селезеночной капсулы, которая предназначена для защиты от механических воздействий, она не способна выдерживать сильные удары.

Различные патологические процессы ослабляют защитные возможности, а спленомегалия разрыхляет ткани, снижая ударное противостояние. Обнаруживается заметное влияние и других патологий. С учетом перечисленных факторов при любых сильных ударах в область брюшной полости почти в трети всех случаев больше всех страдает именно селезенка. При ее повреждении происходит внутреннее кровотечение, а его опасность зависит от степени разрушения органа.

Травмирование селезенки

Одна из самых распространенных травм, способных привести к разрушению селезеночных тканей, – ушиб. По своей сути он является повреждением тканей закрытого типа, при котором не нарушается форма и структура органа. Такая травма происходит при сильном ударе в область брюшной полости, что может обуславливаться умышленным избиением, падением с высоты, ДТП, спортивными травмами и т. д.

Ушиб селезенки может быть изолированным, т. е. касаться только одного органа, или частью множественного повреждения, когда пострадали и другие органы брюшной полости. Множественная (сочетанная) травма повышает риск тяжелых последствий, но в первые часы после ее нанесения именно разрывы в селезенке определяют критичность состояния человека из-за обильного кровоизлияния.

Тяжесть поражения самой селезенки во время ушиба определяется разрывами ее тканей, которые также могут быть единичными или множественными. В целом, принято такое подразделение повреждений при ушибе:

  1. Паренхимеальный разрыв при сохранении целостности капсулы, или селезеночная контузия.
  2. Разрушение капсулы без заметных разрывов паренхимы.
  3. Одномоментный разрыв, характеризующийся одновременным разрушением паренхимы и капсулы.
  4. Двухмоментный разрыв с латентной составляющей, когда при ударе разрушается только паренхима, но в последующем из-за ее набухания или иного повышения внутреннего давления разрывается и капсула, причем такая задержка может составлять от 12 часов до нескольких дней.
  5. Двухмоментный разрыв с самопроизвольной тампонадой, когда происходит одновременный разрыв паренхимы и капсулы, но на месте повреждения формируется тромб в виде кровяного сгустка, который на какое-то время останавливает кровоизлияние. При появлении физической нагрузки в последующем тромб разрушается и начинается обильное кровотечение.

Симптоматические проявления

Симптомы ушиба селезенки можно условно подразделить на явные и второстепенные. В первой группе признаков, прежде всего, выделяется болевой синдром. Он может достигать интенсивности шока, что приводит к потере сознания. Боль проявляется в подреберье слева и способна отдаваться под лопаткой и в предплечье с левой стороны тела. Для ее ослабления пострадавший инстинктивно занимает положение сидя на корточках. В такой позе начинается тошнота, ведущая к рвоте, что заставляет человека опять вставать, а затем все повторяется снова. Проявляется характерный для ушиба селезенки синдром “ваньки-встаньки”.

Наиболее опасные симптомы связаны с внутренним кровотечением. При значительном повреждении тканей в полость брюшины за короткое время может вылиться более 2 л крови. В результате вздувается живот, появляются признаки гидремии. Болевой шок и потеря крови приводят к похолоданию конечностей, тахикардии в области лица, искажающей его, бледности кожного покрова с синюшным отливом.

Гематома при ушибе может быть закрытого и открытого типов. В последнем случае в месте удара появляется характерный синяк, указывающий на наличие травмы. Закрытая гематома обнаруживается на самом органе и внешне незаметна. К распространенному второстепенному признаку рассматриваемой травмы можно отнести большое скопление газов и прекращение позывов к дефекации.

Читайте также:  Для чего при ушибах наматывают эластичный бинт

По тяжести последствий ушиб селезенки можно классифицировать на такие категории:

  1. Тяжелая травма – характеризуется быстрым нарастанием интенсивности кровоизлияния в брюшную полость. К ней ведет повреждение ворот селезенки, а также множественные разрывы. Потери крови таковы, что сильно снижается артериальное давление, пульс практически не прощупывается. Состояние человека оценивается, как терминальное. Только экстренное оперативное лечение может спасти пострадавшего.
  2. Травма средней тяжести – сопровождается меньшими потерями крови, но достаточными для проявления симптомов острой кровопотери. Болевой синдром имеет умеренную интенсивность, но усиливается при глубоком вдохе, отдает в предплечье и под лопаткой. Заметно снижение артериального давления и ослабление пульса. Обнаруживается небольшое вздутие живота.
  3. Двухмоментный разрыв – происходит с формированием открытой или подкапсульной гематомы. До разрыва капсулы симптомы не имеют выраженного проявления. К косвенным признакам травмы можно отнести анемию, небольшой болевой синдром с соответствующей иррадиацией.

Принципы лечения

Если травмы тяжелые и средней степени характеризуются явными признаками, то для других категорий ушибов важно своевременно их обнаружить. При травматическом поражении селезенки фиксируется лейкоцитоз и снижение гемоглобина, что наблюдается в анализе крови. Уточнить диагноз позволяет УЗИ брюшной полости, позволяющее оценить повреждения. Косвенным методом может служить рентгенограмма. Наибольшей информативной ценностью обладают компьютерная томография и ангиография. Абсолютно точно разрыв селезенки определяется при проведении лапароцентеза и лапароскопии.
[wpmfc_cab_si]Единственным действенным способом лечения разрывов селезенки является оперативное вмешательство. Наиболее часто проводится удаление органа с верхнесрединным доступом, что дает возможность ревизии состояния остальных участков брюшной полости.[/wpmfc_cab_si]
Консервативное лечение осуществляется при сохранении целостности капсулы и наличии только подкапсульной гематомы. Пострадавшим обеспечивается постельный режим и строгий контроль изменения состояния. Для обеспечения нужных гемодинамических показателей назначаются антикоагулянты (Варфарин) и антитромбоцитарные средства (Клопидогрель). При необходимости осуществляется переливание крови, введение донорской крови или кровезаменителей.

Источник статьи: http://nettravm.ru/ushib-selezenki/

Травма селезенки у детей: классификация, симптомы, диагностика, алгоритм лечения и тактика хирурга

Селезенка — наиболее ранимый орган брюшной полости, поэтому проблемы диагностики и лечения ее травмы чрезвычайно важны. По данным, в структуре абдоминальной травмы у детей на долю повреждений селезенки приходится до 50%.

При этом современный ритм жизни, повсеместное распространение автомобилей, мотоциклов, скутеров, увлечение детей экстремальными видами спорта не предполагают уменьшения детского травматизма. В последние десятилетия в связи с развитием современных методов визуализации, доступностью ультразвуковой диагностики, возможностями мониторинга принципиально изменилась концепция лечения травмы селезенки, и эти изменения направлены на минимизацию хирургической агрессии.

Следует отметить, что принципы органосохраняющей тактики лечения повреждений селезенки начали применяться и развиваться именно в детской хирургии. В настоящее время до 90% травм селезенки могут лечиться консервативно. Это особенно важно для детей с тяжелой сочетанной травмой, для которых выполнение «напрасных» диагностических операций увеличивает вероятность летальности и значимо отягчает течение посттравматического периода. Чаще всего дети получают повреждения селезенки в результате высокоэнергетических травм: кататравма и дорожно-транспортные происшествия.

На долю двух этих механизмов приходится свыше 70% случаев. При более подробном анализе такого механизма повреждений, как ДТП, хочется подчеркнуть, что подавляющее большинство детей страдают, будучи пассажирами автомобиля при столкновении, а в качестве пешеходов дети травмируются вдвое реже. К сожалению, врачей травматологических центров уже не удивляют такие пациенты, как дети — водители скутеров, квадроциклов, мотоциклов.

При кататравме представляет интерес анализ этажности и корреляция высоты этажа с тяжестью травмы в целом и тяжестью травмы селезенки. Можно выделить 2 группы этажей, откуда наиболее часто происходит падение детей: 3–5 этажи (55,1%) и 7–9 этажи (26,5%). При этом прямой зависимости тяжести травмы, и в частности травмы селезенки, от высоты этажа нет. В указанных группах среднее значение ISS составляет 25 и 27 баллов соответственно. А средняя балльная оценка травмы селезенки даже несколько выше в группе нижерасположенных этажей: соответственно 2,7 и 2,3 балла. В качестве остальных механизмов повреждений мы перечислим падение с велосипеда/самоката, удар в живот, падение с небольшой высоты.

Обращает на себя внимание, что в структуре спортивной травмы повреждения селезенки у детей редки даже в контактных видах спорта. Гораздо большую угрозу получить травму селезенки таят в себе занятия конным спортом, мотои велоспортом.

КЛАССИФИКАЦИЯ повреждений селезенки

Классификация повреждений селезенки AAST

Степень повреждения Вид повреждения Описание повреждения I Гематома Разрыв, рана Подкапсульная гематома менее 10% поверхности Разрыв капсулы, рана глубиной не более 1 см II Гематома Разрыв, рана Подкапсульная гематома 10–50% поверхности Разрыв капсулы, рана глубиной 1–3 см без повреждения трабекулярных сосудов III Гематома Разрыв, рана Подкапсульная гематома более 50% поверхности Разрыв капсулы, рана глубиной более 3 см с повреждением трабекулярных сосудов IV Разрыв, рана Разрыв с повреждением сегментарных сосудов или сосудистой ножки с деваскуляризацией 25% органа V Разрыв, рана Сосудистое повреждение Фрагментирование селезенки Отрыв селезенки от сосудистой ножки
Читайте также:  Повреждения при ушибах у собак

В настоящее время общепринята классификация повреждений селезенки Американской ассоциации хирургов-травматологов. Важно придерживаться данной классификации по нескольким причинам. Во-первых, она максимально точно описывает морфологические изменения в поврежденной селезенке. А во-вторых, это возможность «говорить на одном языке» и обобщать опыт лечения травмы селезенки.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Для удобства демонстрации тактики ведения (лечебно-диагностического алгоритма) детей с травмой селезенки мы объединили в один раздел вопросы диагностики и лечения. При этом одна из основных задач — обозначение кардинальных факторов, которые и определяют тактику хирурга при травме селезенки:

  • консервативную или оперативную,
  • органосохраняющую или органоуносящую.

Безусловно, учитывать нужно все критерии и симптомы. Но является ли показанием к лапаротомии/лапароскопии снижение уровня гемоглобина у ребенка с эпидуральной гематомой, травматическим повреждением селезенки и открытым переломом бедра?

Также очевидно, что диагностированная по данным УЗИ свободная жидкость в полости малого таза сама по себе не должна быть решающим фактором для выполнения лапаротомии/лапароскопии.

Вспомогательные такие критерии, как жалобы ребенка, данные физикального осмотра, лабораторные показатели, ввиду того что они могут лишь дополнить клиническую картину, но не определяют тактику лечения. Основными критериями, определяющими тактику хирурга, следует считать:

  • состояние гемодинамики,
  • объем гемоперитонеума,
  • тяжесть травмы селезенки.

Для определения тактики лечения травматических повреждений селезенки необходимо оценивать все 3 критерия в совокупности.

Первоначально необходимо оценить пациента с точки зрения стабильности гемодинамики. Оценка этого параметра позволит рационально определить возможность выполнения диагностического этапа в полном объеме или же, напротив, незамедлительно определить показания к оперативному лечению, ограничившись минимальным УЗ-скринингом.

Выделяется 3 группы пациентов:

  1. стабильные (им возможно последовательно выполнить весь комплекс диагностических исследований),
  2. субкомпенсированнные (пациенты, гемодинамика которых стабилизировалась на фоне противошоковых мероприятий, что также позволяет выполнить диагностический алгоритм полностью),
  3. нестабильные (для данной группы принятие решения о тактике дальнейшего ведения сопряжено с дефицитом времени, поэтому важно представлять очередность и рациональность диагностических процедур для определения показаний к незамедлительной операции).

Второй критерий, необходимый для определения тактики хирурга, — это объем гемоперитонеума. Для оценки этого параметра необходимо выполнение УЗИ брюшной полости. В проведенных многочисленных исследованиях было доказано, что метод УЗИ обладает низкой чувствительностью (41%) при выявлении повреждений паренхиматозных органов как источника гемоперитонеума. Даже при больших повреждениях (травма 3–4 степени) паренхиматозные органы могут иметь нормальный вид при первичном ультразвуковом исследовании. Но, несмотря на низкую чувствительность ультрасонографии в диагностике паренхиматозных повреждений при травме, она имеет высокую чувствительность и специфичность при выявлении свободной жидкости в брюшной полости (гемоперитонеума) как косвенного подтверждения интраабдоминальных повреждений.

Безусловные достоинства УЗИ: мобильность, возможность выполнения исследования непосредственно при поступлении пациента одновременно с реанимационными мероприятиями (FAST-протокол), возможность проведения повторных исследований в динамике, отсутствие ионизирующей радиации. Достоинство метода, как возможность выполнения ультрасонографии врачами нерадиологических специальностей, прошедших обучение по протоколу FAST, используемому при травме, причем у гемодинамически нестабильных пациентов, находящихся в критическом состоянии, когда другие методы визуализации просто недоступны.

Принципиальный момент при выполнении УЗИ брюшной полости — оценка объема свободной жидкости. Мы не ставим задачу перед врачом, выполняющим исследование, определить объем крови в брюшной полости в миллилитрах: такой подсчет зачастую очень субъективен, часто расходится с интраоперационной картиной, да и технически сложен, что приводит к потере времени. На основе проведенных нами ранее исследований с целью унификации результатов сонографии мы используем анатомические ориентиры для определения объема гемоперитонеума. Для малого гемоперитонеума характерна визуализация свободной жидкости в брюшной полости в области малого таза. Такой объем составляет до 15% от объема циркулирующей крови (ОЦК), что соответствует 1 степени кровопотери.

При среднем гемоперитонеуме свободная жидкость определяется в области малого таза и латеральных каналах, что соответствует кровопотере 2 степени и потере 15–30% ОЦК. При большом гемоперитонеуме свободная жидкость определяется во всех отделах брюшной полости, в том числе межпетельно и перед передней брюшной стенкой, что соответствует кровопотере 3 степени и более 30% ОЦК. Следует отметить, что при проведении исследования мочевой пузырь должен быть катетезирован или слабо заполнен.

Для оценки тяжести травмы селезенки показано выполнение компьютерной томографии с внутривенным контрастированием. Этот метод диагностики обладает очень высокой чувствительностью, применение внутривенного контраста обеспечивает оптимальную визуализацию и позволяет выявить точную локализацию и характер повреждений. Именно по данным КТ следует оценивать тяжесть травмы селезенки по классификации повреждений. Огромную роль КТ играет также в выявлении продолженного кровотечения в виде экстравазации контрастного вещества. Хочется подчеркнуть, что визуализация по данным КТ даже значительных повреждений селезенки не должна сама по себе, вне связи с другими симптомами, определять показания для оперативного лечения.

Лечебно-диагностический алгоритм для лечения травмы селезенки

Лечебно-диагностический алгоритм для лечения травмы селезенки на основе трех вышеописанных критериев (состояние гемодинамики, объем гемоперитонеума, тяжесть повреждения селезенки).

Для гемодинамически стабильных детей показано последовательное выполнение УЗИ брюшной полости и КТ с внутривенным контрастированием. При выявлении малого гемоперитонеума и нетяжелой травмы селезенки по данным КТ ребенку показана госпитализация в хирургическое отделение, обеспечение охранительного режима, лабораторный и ультразвуковой мониторинг: показаний для хирургического лечения у подобных пациентов нет. У гемодинамически нестабильных детей в условиях дефицита времени первоначально следует выполнять УЗИ брюшной полости. При выявлении большого гемоперитонеума ребенок должен быть переведен в операционную для выполнения лапаротомии. Очевидно, что нестабильность гемодинамики в данном случае является следствием продолженного внутрибрюшного кровотечения.

Читайте также:  Вывих ушиб лечение палец ноги

Сложнее обстоит дело с выявленным средним гемоперитонеумом. При стабильной гемодинамике ребенку показано выполнение КТ с внутривенным контрастированием. У гемодинамически стабильных больных выявление экстравазации контрастного вещества по данным КТ маловероятно; исследование, как правило, только подтверждает отсутствие признаков продолженного внутрибрюшного кровотечения. Тем не менее рационально при диагностике среднего гемоперитонеума размещать детей в отделении реанимации и интенсивной терапии с прикроватным лабораторным и ультразвуковым мониторингом. При выявленном среднем гемоперитонеуме у гемодинамически нестабильного пациента показано проведение противошоковых мероприятий.

При продолженном внутрибрюшном кровотечении данные мероприятия не будут успешными, а объем гемоперитонеума возрастет до большого, что является показанием для выполнения лапаротомии. Если же противошоковые мероприятия удачны и гемодинамика стабилизировалась, необходимо выполнить КТ с внутривенным контрастированием.

При выявлении экстравазации контрастного вещества, то есть при подтверждении продолженного кровотечения, показано выполнение лапаротомии. В отсутствие признаков продолженного кровотечения ребенок переводится в отделение анестезиологии и реанимации для соответствующего комплексного мониторинга. При появлении нестабильности гемодинамики и увеличении объема гемоперитонеума по данным контрольных УЗИ ребенок должен быть переведен в операционную для выполнения лапароскопии или лапаротомии.

Показанием для хирургического лечения травмы селезенки является только лишь продолженное внутрибрюшное кровотечение, а наилучший доступ для остановки внутрибрюшного кровотечения — верхнесрединная лапаротомия.

Несмотря на распространение эндоскопической хирургии, при травме селезенки возможности лапароскопии ограничены. Более того, наш опыт показывает, что необходимости в лапароскопическом гемостазе нет: кровотечение, которое может быть остановлено лапароскопически, купировалось бы и самостоятельно. Помимо того что лапароскопия противопоказана у гемодинамически нестабильного пациента, она имеет очевидные минусы для остановки массивного продолженного внутрибрюшного кровотечения: наличие труднодоступных мест брюшной полости для лапароскопического гемостаза и, самое главное, дефицит времени в условиях геморрагического шока.

Тем не менее существуют ситуации, когда лапароскопия будет оправдана и полезна при травме селезенки. Прежде всего это именно диагностика (подтверждение или исключение) продолженного внутрибрюшного кровотечения в сложных диагностических случаях, а именно в группе пациентов с субкомпенсированной гемодинамикой при диагностике в сочетании со множественными повреждениями среднего гемоперитонеума и значимого снижения уровня показателей «красной крови». На этот случай операционная должна быть оснащена оборудованием для лапароскопического гемостаза (различные виды коагуляции, в том числе аргоноплазменным коагулятором) и гемостатиками (Тахокомб, SURGIFLO, SERGIGEL и др.).

Также нужно помнить, что при значимой кровопотере при сочетанных повреждениях гемоперитонеум может быть источником для реинфузии крови. Выполнение же лапароскопической ревизии брюшной полости только с целью санации не оправдано. Все еще распространенное мнение, что свободную жидкость (кровь) из брюшной полости нужно эвакуировать, — это неоправданная хирургическая агрессия.

Примечательно 2 момента: кровь не является источником перитонита, наличие крови в брюшной полости не влияет на самочувствие ребенка в раннем посттравматическом периоде и не приводит к образованию спаек. Независимо от объема гемоперитонеума, к 10-м суткам после травмы на контрольном УЗИ можно выявить лишь следы свободной жидкости в области малого таза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенный лечебно-диагностический алгоритм направлен прежде всего на определение четких критериев для принятия решения о тактике ведения травмы селезенки у детей — консервативной или оперативной.

Польза алгоритма в том, что он позволяет минимизировать хирургическую агрессию, уменьшить число «напрасных» диагностических операций. Пошаговое выполнение локального протокола диагностики и лечения травмы селезенки у детей позволило за последние 3 года снизить оперативную активность при травме селезенки до 8,63% (7 спленэктомий, 1 диагностическая лапароскопия).

Боль в животе: причины, виды, симптомы

Когда бежать к врачу при болях в животе. Причинами болей могут быть состояния, опасные для жизни..

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Источник статьи: http://doclvs.ru/medpop9/seleztravm.php

Adblock
detector